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Trois Bronchiolites... Asthme ?

De Blic J, Asthme de l’enfant, Rev Prat MG, Septembre 2009 ; 23 :523-27

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

introduction

Chez l’enfant de moins de 3 ans, l’asthme est fréquemment sous diagnostiqué et par conséquent sous traité du fait de la confusion entre bronchiolite et asthme.

DEFINITION

Asthme = 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants, quel que soit l’âge de début ou facteur déclenchant, quel que soit le terrain (= 3 bronchiolites)

C’est une définition large, mais celle-ci permet l’accès aux traitements adaptés.

CLINIQUE

Le tableau clinique entre une bronchiolite et une exacerbation d’asthme est similaire avec comme facteur déclenchant une infection virale respiratoire.

Autres tableaux possibles :

SOUS DIAGNOSTIC ?

Le diagnostic d’asthme semble être pour certaines familles assez lourd et constitue à leurs yeux un handicap pour leur enfant.

D’autre part, pour le médecin, le diagnostic d’asthme ne peut se faire lors du premier épisode et c’est lors de la répétition des épisodes que le diagnostic est fait. L’idée que les traitements de l’asthme ne sont pas efficaces chez le petit enfant ne rend pas le diagnostic et surtout le traitement faciles.

On parle donc plus volontiers de « bronchite asthmatiforme » et on ne prescrit pas de béta2mimétique, ni de corticoïde inhalé.

DIAGNOSTIC

L’asthme est un diagnostic d’élimination. Il faut rechercher toutes les autres causes d’obstruction à l’interrogatoire (antécedents, respiratoire, Reflux gastro oesophagien, atopie, traitements pris), l’examen clinique (croissance, signes respiratoires, eczéma, signes atypiques), radio thorax.

Si formes atypiques, inhabituelles ou sévères, demander avis spécialisé.

Le bilan allergologique n’est pas nécessaire. Pas d’EFR avant 3 ans

DEVENIR

Le diagnostic d’asthme du nourrisson ne signifie asthme à vie. Certains ne vont plus avoir de signes vers 3 ans, d’autres vers 6 ans. C’est donc un groupe hétérogène.

Les critères de persistance sont :

PRISE EN CHARGE
Episodes aigus

Le traitement repose sur les bronchodilatateurs et corticoïdes. L’efficacité des béta2 adrénergiques est inconstante. Efficacité discutée des corticoïdes oraux chez le petit enfant.

En dehors des exacerbations

Peu de recommandations spécifiques.

Le traitement repose sur la lutte contre tabagisme passif et un traitement spécifique en fonction de la sévérité de l’asthme.

Les corticoïdes inhalés avant 3 ans sont le fluticasone à 100-200microg/j et béclométasone 250-500microg/j.

L’objectif est le CONTROLE de l’asthme à contre balancer avec la iatrogénie des traitements.

Commentaire

Le message fort de cet article est l’importance d’évoquer rapidement le diagnostic d’asthme, sans rester bloqué sur l’idée de bronchiolites à répétition ou de bronchite asthmatiforme, entité qui n’a pas de sens à cet âge. Toutefois la démarche diagnostique reste difficile, l’asthme est un diagnostic d’élimination chez l’enfant, surtout petit. En effet, la confirmation par les EFR est le plus souvent impossible: la spirométrie est d’autant plus difficiles à réaliser que l’enfant est petit

Le tabagisme passif étant un facteur aggravant, sa recherche est nécessaire.Le message d'éviction à la fumée de tabac doit être délivré aux parents .

On est frappé par l’absence de recommandation claire et consensuelle du traitement de l’asthme du petit enfant. Le message de privilégier la voie inhalée par rapport à la voie orale pour les corticoïdes est sans doute important pour la pratique quotidienne.

Il est un peu dommage que l’article n’aborde pas les questions d’éducation thérapeutique, si pertinentes pour le généraliste

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