DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Pancréatite aiguë: diagnostic, étiologies, estimation de la gravité, prise en charge
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
La pancréatite aiguë est une des premières causes d´hospitalisation en urgence en gastro-entérologie avec pour principales causes : l´alcoolisme chronique et les calculs biliaire. Il s´agit d´une inflammation de la glande pancréatique déclenchée par la libération d´enzymes activées pouvant aboutir à de la nécrose et à une cascade cytokinique responsable de défaillances multiviscérales : cardiaques, rénales et pulmonaires.
Cliniquement, le patient présente une douleur abdominale épigastrique transfixiante à début rapidement progressif, intense et permanente aggravée par l´alimentation et pouvant induire une position antalgique en chien de fusil. Les autres signes frequemment retrouvés sont les vomissements et l´iléus réflexe.
Biologiquement, une lipasémie supérieure à 3 fois la normale associée à une douleur typique signe le diagnostic. Mais la lipasémie ne peut être réalisée que dans le cadre de l´urgence pour être interprétable. Une lipasémie élevée même jusqu´à 8-10 fois la normale, en l´absence de douleur aiguë n´a aucune signification et peut correspondre à une variante familiale de la normale.
On ne réalise un scanner pour le diagnostic qu´en cas de doute. Les signes scanographiques sont : l’augmentation de la taille de la glande, l´infiltration de la graisse peripancréatique, sa densification, la présence de plages parenchymateuses ne prenant plus le contraste ou de coulées de nécrose dont les sièges principaux sont l´arrière-cavité des épiploons et les gouttières pariéto-coliques.
70 à 80% des des pancréatites aiguës sont bénignes, oedemateuses avec une évolution toujours favorable spontanément et une mortalité nulle.
Dans 20 à 30% des cas, la pancréatite est nécrosante avec une mortalité de 30% secondaire aux défaillances viscérales survenant lors de la première semaine d´évolution dues à la cascade cytokinique et aux infections des coulées de nécrose survenant à la troisième semaine d´évolution.
La gravité clinique de la pathologie était auparavant quantifiée par le score de Ranson progressivement remplacé par le SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) calculé à l´admission et à 48 heures. Il est défini par la présence d´au moins 2 des 4 critères suivant :
-température inférieure à 36 ou supérieure à 38
-pouls supérieur à 90/min
-fréquence respiratoire supérieure à 20/min
-leucocytose inférieure à 4 G/l ou supérieure à 12 G/l
La persistance d´un SIRS à la 48 eme heure est associée à la présence d´une défaillance d´organe et l´obésité est un facteur aggravant.
La gravité anatomique est au mieux évaluée par le scanner avec injection de produit de contraste entre 72 et 96 heures après l´admission car cela permet de restituer le volume extracellulaire et donc de protéger les reins d´une injections d´une part et d´autre part est le délais nécessaire pour évaluer les lésions anatomiques et notamment la nécrose intra et extrapancréatique dont la gravité est évaluée par le score de Balthazar. Les autres complications sont le pseudokyste, le pseudoanevrysme, l’épanchement séreux (pleural, péricardique, péritonéal) soit réactionnel soit par rupture d´un canal pancréatique, une fistulistaion à un organe creux (duodénum, colon), une thrombose veineuse du système portal pouvant être à l´origine d´une circulation veineuse collatérale, une rupture parenchymateuse associée à une rupture canalaire pouvant conduire à fortiori en cas de necrosectomie, à une insuffisance pancréatique exocrine et endocrine.
La pancréatique aiguë biliaire est diagnostiquée par l’échographie et une élévation précoce temporaire et fugace des transaminases (jusqu´à 10 N moins de 48 heures). En cas de doute, une echoendoscopie doit être réalisée à distance de l´épisode aiguë.
La pancréatite aiguë alcoolique est toujours le premier événement d´une pancréatite chronique, le terrain classique est l´homme de 40 ans consommant au moins 100 g d´alcool par jour depuis au moins 10 ans.
La pancréatite peut être déclenchée par une sténose canalaire quelle qu´en soit la cause. La présence d´une tumeur est la troisième cause après la lithiase et l´alcool. Elle doit impérativement être recherchée après 50 ans en l´absence d´autre cause évidente. Le diagnostic repose sur le scanner répété à distance de la poussée aiguë et par l´IRM associée à des clichés de pancréato-IRM en coupes épaisses. Les signes d´imagerie qui doivent alerter sont la présence d´une dilatation canalaire s´interrompant brutalement avant la papille, d´une sténose canalaire courte, l´atrophie pancréatique en amont.
Les autres causes sont l´hypertriglycéridémies au dessus de 10 mmol/l, l´hypercalcémie supérieure à 3 mmol/l, génétiques (mutation CFTCR, SPINK1), auto-immunes, infectieuses , médicamenteuses, post-opératoires.
Le bilan étiologique initial comprend le dosage des transaminases répété tous les jours pendant 3 jours, la calcémie, la triglycéridémie, l’échographie en urgence, le scanner entre la 72eme et la 96eme heure. En l´absence de cause après ce premier bilan, se discute la répétition du scanner après régression de l´inflammation, la pancréato-IRM et l´echoendoscopie
Le traitement de la pancréatite aiguë oedemateuse bénigne fait appel à la mise à jeun, une rééquilibration hydro-électrolytique et à une cholécystectomie si nécessaire car le risque de récidive de migration est de 20% le premier mois de gravité imprévisible,
Le traitement de la pancréatite aiguë sévère nécessite une hospitalisation dans un établissement spécialisé, des antalgiques de niveau III, une nutrition entérale par sonde nasogastrique pour prévenir la translocation bactérienne source d´infection de la nécrose. L´aspiration peut être utile en cas de vomissements incoercibles. En cas de défaillance viscérale les IPP sont indispensables en prévention de l´ulcère de stress. La nécrose infectée doit être évacuée par voie radiologique, endoscopique ou chirurgicale. Les épanchements séreux doit être évacués s´ils sont abondants et les pseudoanevrysmes embolisés. La CPRE avec sphinctérotomie endoscopique ne doit être fait qu´en cas d´obstruction biliaire persistante.
En conclusion, les pancréatites aiguës sont le plus souvent bénignes. En dehors de l´alcoolisme et de la lithiase biliaire, il est important de penser aux néoplasies notamment après 50 ans. La pancréatite aigue peut ainsi être l´occasion de dépister une tumeur bénigne ou un cancer de taille curable.
Commentaire
Cet article est très utile dans la mesure où il est complet et permet de mettre à jour rapidement de façon didactique ses connaissances sur cette urgence gastroentérologique dont la prise en charge et les étiologies doivent être bien connues. La lecture de ce document m´a sensibilisé à la troisième cause de pancréatite aigue, le cancer, dont le diagnostic peut être difficile mais indispensable pour une prise en charge la plus précoce possible.
- auteur du résumé:Thomas Pinto (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:23/02/2017
- date de validation:23/02/2017
- Mots cles:
- pancréatite
- biliaire
- pancréas
- lithiase
- alcoolisme
- lipasémie
- tumeur pancréatique
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