DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Intérêt majeur du dépistage, du diagnostic et du traitement de l'hypercholesterolémie familiale
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
L´hypercholesterolémie familiale est un trouble autosomique dominant produisant une élévation des LDL présenté par un canadien sur 500. Cette maladie sous diagnostiquéei est associée à un risque d´evenement aigue cardiovasculaire majeur est sous estimée par les formules actuelles de calcul de risque de type Framingham.
L´augmentation du taux de LDL est causée soit par une mutation du gène codant pour les récepteurs hépatocytaires du LDL permettant sa degradation soit par une mutation du gène codant pour l´apolipoproteine B qui se lie au recepteur du LDL ce qui permet élimination du LDL soit par tout defaut génétique ayant pour conséquence une augmentation de la proteine PCSK9 impliquée dans la dégradation du recepteur du LDL.
Les taux de LDL sont situés entre 5 et 13 mmol/l pour les patients hétérozygotes et à plus de 13 mmol/l pour les homozygotes (un canadien sur un million est homozygote).
Les accidents coronariens, en cas d´hypercholésterolémie familiale surviennent 20 ans plus tôt en moyenne par rapport à la population générale. A 50 ans le risque cumulatif d´incident coronarien est supérieur de 44% chez les hommes et de 20% chez les femmes.
La société canadienne de cardiologie recommande un dépistage universel des maladies lipidiques chez tous les hommes de plus de 40 ans et toutes les femmes de plus de 50 ans (ou après la ménopause) et de toute personne présentant un facteur de risque cardiovasculaire.
Concernant les enfants, le National Heart Lung and Blood recommande un dépistage généralisé des maladies lipidiques à 11 ans pour tout apparenté de premier degré d´un patient porteur d´une hypercholesterolémie familiale ou ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire atherosclerotique pour un traitement sans délais
Des l´identification d´un cas index, la société candienne de cardiologie recommande un dépistage en cascade des apparentés.
Sur 83500 personnes présentant une hypercholesterolémie familiale seuls 5 % ont eu un diagnostic approprié
Le diagnostic doit être évoqué » devant un incident cardiovasculaire précoce ou devant des signes cliniques évocateurs : arcs cornéens, xanthelasma ou xanthomes tendineux ou alors devant un taux de LDL supérieur à 5 mmol/l après avoir exclus les causes secondaires d´hyperLDLémie (hypothyroidie, diabète, syndrome néphrotique, maladie obstructive du foie).
Le diagnostic est posé devant l´un des deux ensembles de critères : ceux du Dutch Lipid Network ou du registre de Simon Broome . Le diagnostic n´exige pas de test génétique puisqu´une personne sur 5 aura un test négatif sur l´ensemble des mutations connues à l´heure actuelle.
50 % des patients ayant fait l´objet d´un diagnostic d´hypercholesterolémie familiale n´ont pas reçu un traitement adapté.
Le traitement a pour objectif une réduction de 50% du taux initial de LDL à l´aide d´une part des recommandations diététiques et d´autre part d´un traitement pharmacologique indispensable comportant une statine à la plus forte dose tolérée. En cas d´insuffisance d´atteinte de l´objectif de 50% sous statine et régime, la société canadienne de cardiologie recommande l´adjonction d´ézétimibe qui diminue de 15 à 20% la taux de LDL.
Un essai thérapeutique randomisé controlé portant sur les patients porteur d´hypercholésterolémie familiale a montré que 80 mg d´Atorvastatine par jour a réduit de 50% le LDL par rapport au point de repère, ce qui est comparable aux résultats de la population générale sans hypercholésterolémie familiale. Une etude de cohorte a montré que des doses modérées de statines (40 mg d´Atorvastatine) a réduit de 10 à 60% le risque de coronaropathie à 10 ans et que le risque d´évenement cardiovasculaire aigue était légèrement augmenté par rapport à une population jumelée selon l´âge. D´autres études ont montré un pronostic comparable entre porteur d´hyercholesterolémie familiale sous traitement optimal et la population générale.
Commentaire
Cet article concerne la population canadienne mais traite d´une pathologie d´origine génétique .Il est possible que la prévalence soit identique en Europe mais il est difficile d'extrapoler ces resultats . En effet la population Nord Américaine a , à taux de cholestérol identique , comme la population du nord de l'Europe un risque cardiovasculaire nettement plus élevé que la population du sud de l'EUROPE dont la France fait partie
D'autre part , la référence à l'Atorvastatine peut poser questions : d'une part il n'est pas fait mention du risque de diabète induit par ce médicament qui nous fait préferer les statines les plus anciennes. D'autre part l'Atorvastatine n'a à ce jour démontré une diminution de la mortalité meme si il est un effet préventif cardiovasculaire seulement chez les patients diabètiques et pas dans la population générale .Même si on effet sur le taux de LDL, facteurs intermédiaire, est majeur. Il est d´une grande aide au dépistage, au diagnostic et au traitement de l´hypercholestérolémie familiale et démontre l´intérêt au diagnostic et au traitement de cette pathologie.
- auteur du résumé:Thomas Pinto (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:30/07/2016
- date de validation:30/07/2016
- Mots cles:
- LDL
- statine
- cholesterol
- ezetimibe
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