DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Sécurité et Efficacité de la vaccination Hépatite B en 2015 : Où en est-on?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Vaccination contre l´Hépatite B : Où en sommes-nous ?
Les vaccins contre l’hépatite B sont composés de l’antigène HBs (enveloppe virale, par recombinaison génétique) et adsorbé sur de l’aluminium.
A l’heure où les recommandations préconisent un schéma vaccinal hexavalent incluant l’hépatite B chez les nourrissons comportant 3 injections, et après avoir essuyé la polémique des effets secondaires auto-immuns de ces vaccins dans les années 90, cet article nous offre une « piqure de rappel » sur les modalités de vaccination de l’hépatite B .Il s’attache à faire le bilan des politiques de vaccination initiées en 1994 afin de prévenir l’augmentation de la prévalence et de l’incidence des hépatites B en France.
1) Une longue durée de protection :
Le schéma vaccinal standard comporte trois injections intra-musculaires à M0, M1 et entre M6 et M12.
Un titre d’anticorps Anti-HBs > 10 UI/L (mesuré 4-8 semaines après la dernière injection) est obtenu chez 90% des personnes vaccinées et est considéré comme protecteur.
Les meilleurs taux sont obtenus chez les nourrissons (99%), puis les enfants (95%) et les adultes immunocompétents (90-95%).
Les données actuelles montrent que la protection reste efficace au moins jusqu’à 30 ans après la vaccination et peut s’étendre sur la vie entière.
Cependant, le titre d’anticorps diminue avec le temps (15 à 50% des enfants vaccinés n’ont plus d’anticorps détectables dans un délai de 5 à 15 ans après la vaccination !).
Les données ne sont pas en faveur malgré tout d’injections ultérieures, sauf cas particuliers. ,Leur système immunitaire répondra rapidement malgré tout grâce à la mémoire immunitaire.
Les facteurs de moins bonne réponse à la vaccination sont : ,
- L’âge et le sexe (Homme > 30 ans, Femme > 40 ans) ,
- Surpoids
- Tabagisme
- Consommation excessive d’alcool ,
- Allèles HLA Classe II DRB1 et DQB1
- Comorbidités (diabète, Ins. Rénale, Cirrhose, déficit humanitaire (transplantation, VIH,traitement immunosuppresseurs)
2) La couverture vaccinale actuelle ? :
La politique vaccinale en France contre l’hépatite B s’intensifie en 1994. ,Les complications de l’hépatite B peuvent être gravissime comme l’hépatite fulminante, ou plus tard cirrhose et carcinome hépatocellulaire.
L’impact de la vaccination sur l’épidémiologie du VHB et ses complications est bien documentée (réduction à 1% de l’infection chronique des enfants vaccinés dans les pays d’endémies qui ont eu recours à une campagne vaccinale stricte, diminution du taux de carcinome hépatique et diminution de la mortalité de cause hépatique à Taiwan).
,Le vaccin est efficace individuellement et collectivement : ,Avant sa mise en oeuvre, l’incidence de l’hépatite B aiguë symptomatique diagnostiquée était d’environ 8000 cas par an en France, soit environ 20 000 nouvelles infections par an ,en comptant les hépatites aiguës asymptomatiques. Depuis 2003 et la déclaration obligatoire de l’hépatite B aiguë, l’incidence a été estimé au milieu des années 2000 à 630 cas / an soit 2500 à 3000 nouvelles infections par an. ,On peut donc conclure à une diminution d’un facteur 10 !
La couverture vaccinale des nourrissons vise quand à elle à plus long terme le contrôle total de l’infection.
La couverture vaccinale progresse rapidement en 2008 grâce au remboursement du vaccin hexavalent :
- 88% des nourrissons de 6 mois nés en 2012 ont reçu 1 dose
- 61% des enfants de 24 mois nés en 2010 avaient reçu 3 doses
- 43% des enfants de 15 ans ont reçus au moins 3 doses ,en raison d’un faible rattrapage à l’adolescence
- Le taux est inférieur à 60% dans les groupes à risques ! , (Usagers de drogues, homosexuels)
- 92% des professionnels de santé sont vaccinés ,
- 88% des médecins généralistes
Il est donc important de renforcer la politique vaccinale ciblée dans les groupes à risques et chez les enfants nés avant 2012 et surtout avant 2008.
3) Devant tous ces avantages, pourquoi des réticences?
Le profil de sécurité d’emploi des vaccins contre le VHB est très satisfaisante. ,Nous disposons de plus de 30 ans de données de pharmacovigilance nationales et internationales. ,Les effets indésirables sont bénins et temporaires (1 à 3 jours) en majorités :
- Rougeur/oedème point d’injection (3-10% des cas)
- Fièvre < 38°C, fatigue, arthralgie, myalgie ou céphalées (1à 6% des cas) ,Cependant, une réaction grave anaphylactique comme tout produit médicamenteux peut survenir dans 1 cas pour 600 000 doses administrées.
Dans les années 1990 ont été notifiés en France et uniquement là, des cas d’atteintes neurologiques démyélinisantes type sclérose en plaque chez des sujets vaccinés par le VHB.
En conséquence, l’Agence du médicament initie une enquête nationale de pharmacovigilance continue depuis 1994. Associée aux résultats des études internationales cas-témoins (actualisation septembre 2011), cette enquête n’a pas été en mesure de confirmer les hypothèses faites en 1994. ,Ce qui veut dire qu’il est à l’heure actuelle impossible d’établir un lien de causalité entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B (procès verbal de 2011 de l’Agence Nationale de sécurité du médicament).
De plus, les notifications de maladies démyélinisantes associées à la vaccination contre l’hépatite B sont devenues très rares.
Certains tentent de relier des symptômes de type fatigue et douleurs musculaires à la présence d’aluminium contenu dans ces vaccins. ,Parmi les 496 cas de myofasciites à macrophages collectés par l’Agence du médicament, plus de 70% avaient reçu un vaccin contenant la valence hépatite B .Mais cette affection est une lésion anatomo-pathologique consécutive à une vaccination contenant de l’hydroxyde d’aluminiumsur le site d'injection, et pas ailleurs. ,Les auteurs de l’article pensent que l’absence de groupe témoin dans ces études ne permettent pas de conclure à un lien de causalité .Le HCSP estime que la balance bénéfice/risque de ces vaccins est très largement en faveur du bénéfice.
Pour finir, il est donc important de rappeler qu’alors que ces discussions relatives à la sécurité des vaccins contre l’hépatite B restent cantonnées à la France, aucune donnée scientifique ne vient confirmer le lien entre cette vaccination et les effets indésirables allégués.
4) Les Schémas Vaccinaux :
- Nourrissons : Recommandés en hexavalent chez les nourrissons à 2, 4 et 11 mois ,
- En Guyane et Mayotte (prévalence portage mère antigène HBs importante) : recommandés dès la naissance avec immunoglobulines Anti-HBs 100UI IM, puis 2 et 11ème mois
- En rattrapage avant 11 ans : 3 doses (M0, M1 et M6)
- Adolescents < 15 ans : 3 doses (M0, M1 et M6)
- Prématurés < 32 SA ou poids < 2kg : 4 doses
- Soignants : OBLIGATOIRE depuis 1991 pour tous les étudiants de santé OBLIGATOIRE pour tous les professionnels de santé « exposés à des risques de contamination de l’hépatite B » .Ce risque est évalué par le Médecin du Travail.
- Cas particuliers : cf. article (insuffisants rénaux en dialyse, maladie chronique du foie , cirrhose, transplantation d’organe solide, Infection à VIH, observance faible)
5) L’évaluation de l’efficacité de la vaccination :
Le taux d’anticorps décroit avec l’âge. ,Dans la population générale, nous avons vu plus haut qu’il n’était pas nécessaire de recourir à des injections de rappel, excepté en cas de situations particulières. Il n’est pas non plus nécessaire de contrôler le taux d’anticorps.
,Cependant, depuis 1998 il est devenu impératif pour les professionnels de santé de prouver l’efficacité de leur vaccination par le dosage des anticorps anti-HBs, qui est alors attestée par un taux supérieur à 10 UI/L.
En effet, il existe des patients non répondeurs ou insuffisamment répondeurs. Ceux-ci sont définis par un taux d’anticorps après schéma complet de vaccination inférieur à 10 UI/L.
Dans ce cas, le schéma peut être complexe et il serait utile de se reporter au détail de l’article. ,Cependant, on peut retenir que l’absence d’anticorps chez un professionnel de santé et la présence d’une vaccination menée à terme et documentée permet de légitimement effectuer au maximum 3 injections supplémentaires (Donc 6 au total) si nécessaires en contrôlant entre chaque le taux d’anticorps Anti-HBs.
Enfin, en présence d’anticorps Anti-HBc, témoin de la mise en contact avec le virus de l’hépatite B, le dosage de l’antigène HBs et la quantification de l’ADN du VHB est requise. La conduite à tenir repose alors sur les recommandations classiques de prise en charge de l’infection à Hépatite B. , ,Dans le cas très particulier de présence exclusive des anticorps Anti-HBc, un avis spécialisé est requis.
Pour finir, je souhaite rappeler que tout professionnel de santé ne se soumettant pas à l’obligation vaccinale contre l’hépatite B risque d’être déclaré inapte au travail.
Conclusion :
Le vaccin contre l’hépatite B a montré son efficacité et son innocuité. ,La couverture vaccinale chez le nourrisson, surtout depuis 2008 est en nette augmentation.
Le taux varie selon les régions, et les enfants nés avant 2008 sont à surveiller de près. ,Une politique de rattrapage claire est bien établie et il est de la responsabilité des Médecins d’exposer de manière claire et loyale aux parents les avantages et les inconvénients de la vaccination contre l’Hépatite B en France. ,Malheureusement, les populations exposées à un risque élevé ont malheureusement un taux de couverture mal évalué et relativement faible. ,Enfin, chez les professionnels de santé, la persistance de la circulation du virus, les complications potentielles graves et le haut risque de transmission soignant/soigné justifient la poursuite de la politique de vaccination et le recueil d’une preuve d’immunisation.
Commentaire
Commentaire personnel
J´ai souhaité résumer cet article suite à mon stage ambulatoire de niveau 1. En effet, j´ai été confronté à un nombre non négligeable de parents qui m´ont demandé mon avis sur la vaccination contre l´hépatite B.
On rappelera que le portage chronique de l'hépatite B represente en France entre à 0.3 et 1 % de la population.
Tout en étant sûr de moi lors de l´exposition de ses bénéfices, une petite voix me disait qu´au moment des effets secondaires je n´arrivais pas à m´en faire une idée précise (notamment à cause de cette histoire d´affections neurologiques démyélinisantes)
Grâce à cet article, je pense me sentir plus sûr de moi au moment d´argumenter face à cette problématique. Les sources de l´article me paraissent de qualité (JAMA, NEJM, Hepatology, BEH, et surtout le Haut Conseil de Santé Publique et l´Agence Nationale de Sécurité du Médicament).
A l´heure où les scandales de corruption éclatent un peu partout, il est malgré tout difficilement concevable d´opposer un risque hypothétique de corruption de ces élites scientifiques (Lobbying pharmaceutique) qui défendent l’innocuité et l´efficacité de ce vaccin à la réduction avérée de l´incidence de l´infection du virus de l´Hépatite B et du nombre de morts par cause hépatique chez les patients porteurs chroniques du virus.
De plus, cela m´a permis de me rendre compte que la couverture vaccinale est loin d´être suffisante , notamment auprès de population à risques : adolescents, homme ayant des rapports sexuels avec des hommes , toxicomanes. Les Médecins Généralistes ont un rôle important à jouer à ce niveau.
- auteur du résumé:Nemo Quinsac (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:13/12/2015
- date de validation:13/12/2015
- Mots cles:
- Vaccination Hépatite B
- Santé publique 2015
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