DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quand proposer une trithérapie à ses patients VIH?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
CONTEXTE
Les complications liées au VIH surviennent avec la décroissance des CD4, ce qui a conduit en pratique générale à différer l’instauration d’un traitement antirétroviral (ARV) selon un seuil de CD4 fixé à 350 au début de l’étude.
Cependant, on ne connaît pas la balance bénéfice-risque à titre individuel d’instaurer un traitement par ARV chez les patients avec un taux de CD4 élevé et pour lesquels les complications sont majoritairement des événements non liés au VIH notamment les maladies cardiovasculaires et rénales.
L’intérêt en terme de santé publique d’une introduction précoce des ARV est quant à lui déjà démontré par la diminution du risque de transmission.
Dans ce contexte, l’étude randomisée START a pour but de déterminer les bénéfices-risques chez les patients VIH avec plus de 500 CD4, de l’initiation immédiate d’un traitement par ARV comparée à l’initiation différée quand les CD4 deviennent inférieurs à 350.
METHODES
L’étude START a randomisé des patients VIH avec plus de 500 CD4 en 2 groupes, soit initiation immédiate (II) des ARV, soit initiation différée (ID) à l’obtention d’un taux de CD4 <350 ou d’une manifestation du stade SIDA ou d’un événement extérieur imposant l’initiation des ARV.
Le critère de jugement principal était un critère composite englobant la survenue d’un événement grave lié au VIH (décès à cause du SIDA ou événement classant SIDA) ou d’un événement grave non lié au VIH (maladie ou décès de cause CV, rénale, hépatique ou néoplasique).
RESULTATS
L’étude START a randomisé 4685 patients d’avril 2009 à décembre 2013 dans 215 sites dans 35 pays.
2326 patients étaient inclus dans le groupe initiation immédiate (II) des ARV contre 2359 dans le groupe initiation différée (ID) des ARV quand CD4<350.
La charge virale médiane à l’inclusion était de 12 759 copies/mL avec un taux de CD4 médian de 651.
Dans l’étude, la trithérapie antirétrovirale est TENOFOVIR/EMTRICITABINE/EFAVIRENZ (Atripla).
L’étude est arrêtée suite à l’analyse intermédiaire du 15 mai 2015, 60% des 213 événements prévus ce sont déjà produits et compte tenu des données obtenues, il a été recommandé à ce que les antirétroviraux soient proposés à l’ensemble des patients.
En effet, le survenue du critère de jugement principal composite a alors concerné 42 patients dans le groupe II (1,8% soit 0,6 évènements pour 100 personnes-années) contre 96 patients dans le groupe ID (4,1% soit 1,38 événements pour 100 personnes-années) soit un hazard ratio à 0,43 (IC95% = 0,30 à 0,62 avec p<0,001).
Le résultat était également significatif pour chaque composant du critère de jugement principal, avec un hazard ratio à 0,28 (IC95% = 0,15 à 0,50 avec p<0,001) pour la survenue d’événements graves liés au VIH et à 0,61 (IC95% = 0,38 à 0,97 avec p=0,04) pour la survenue d’événements graves non liés au VIH.
L’analyse en sous groupes rélève que les 3 évènements les plus fréquents dans les 2 groupes étaient la survenue d’événements cardiovasculaires (29% dans le groupe II contre 15% dans le groupe ID), les cancers non liés au VIH (21% II / 15% ID) et la tuberculose (14% II / 20% ID).
16 réactions indésirables non graves sont rapportées chez les patients recevant des ARV, mais non décrites plus précisément dans l’étude, et ne contrebalancent en aucun cas le bénéfice apporté au patient par l’instauration d’un traitement précoce.
DISCUSSION
Par ailleurs, la majorité des événements du critère principal (68%) sont survenus dans les 2 groupes alors que le taux de CD4 était supérieur à 500.
De plus, le traitement antirétroviral a été souvent introduit dans le groupe « initiation différée » alors même que les patients avaient plus de 350 CD4 (souhait du patient, habitude du médecin, modification du seuil de CD4 recommandé par l´OMS au cours de l’étude).
Malgré cela, la différence de survenue du critère principal reste significative entre les 2 groupes.
Ces découvertes montrent que les dommages du système immunitaire peuvent avoir lieu tôt au cours de l’infection VIH et que la surveillance de l’immunité sur la décroissance des CD4 semble être un marqueur trop tardif des dégâts causés par le VIH sur l’immunité.
On a donc besoin de marqueurs plus précoces de l’altération du système immunitaire, probablement des marqueurs de l´inflammation et de la coagulation, qui seraient mieux contrôlés par un traitement ARV immédiat permettant une diminution rapide de la charge virale.
LIMITES
Les limites de l’étude reposent sur la durée de suivi qui est de 3 ans. Qu’en sera t-il des effets secondaires des ARV sur une durée prolongée ? (à vie !)
CONCLUSION
En diminuant la survenue d’événements graves liés et non liés au VIH, l’instauration d’un traitement ARV a un bénéfice individuel quelque soit le taux de CD4.
Le contrôle de la charge virale de façon précoce avec un traitement immédiat semble diminuer l´atteinte du système immunitaire par des phénomènes inflammatoires qui se produiraient avant même la décroissance des CD4.
Les effets secondaires des ARV sont mineurs et ne contrebalancent pas l’intérêt d’un traitement précoce et donc prolongé.
Commentaire
Essai randomisé impressionnant, convaincant sur la nécessité d´instaurer rapidement un traitement ARV lors du diagnostic de VIH.
Cependant l´instauration précoce des ARV implique:
- de s´assurer d´une bonne observance des ARV à discuter avec le patient avant et pendant la prise du traitement
L´étude SMART en 2006 qui étudiait la prise continue d´ARV contre la prise par intermittence uniquement quand les CD4 étaient inférieurs à un certain seuil, a mis en évidence l´apparition de résistance et la survenue du double de complications (CV, rénales et hépatiques) dans le groupe traité par intermittence.
- d´éliminer un risque de toxicité des ARV à long terme. Cela nécessiterait une étude de suivi plus prolongée. Les effets indésirables ne sont pas décrits dans l´étude.
- auteur du résumé:Caroline Flipo (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:11/11/2015
- date de validation:15/11/2015
- Mots cles:
- VIH
- Antirétroviraux
- thérapeutique
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