DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
démences: des thérapeutiques sont-elles possibles?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
INTRODUCTION
On voit suite au vieillissement de la population une augmentation de l’incidence des pathologies démentielles.
Il n’existe pas actuellement de traitement curatif. Il convient donc d’accompagner au mieux le patient sur le plan du diagnostic, de la mise en œuvre des traitements symptomatiques et des mesures non médicamenteuses, et du suivi du patient, ce qui est l’objet de cet article.
PRISE EN CHARGE GLOBALE
• diagnostic :
Il faut évoquer une pathologie démentielle devant une plainte cognitive, l’apparition de modifications comportementales ou l’apparition d’une perte d’autonomie.
La recherche d’une étiologie est importante : un diagnostic précis semble faciliter la prise en charge pour adapter le plan de soins en fonction de la pathologie, de sa sévérité et de la dépendance qu’elle entraîne.
La constatation des modifications par le médecin traitant doit faire pratiquer une évaluation cognitive simple, afin d’objectiver les troubles cognitifs et d’en évaluer la sévérité. Le choix des outils est laissé à l’appréciation du médecin selon son habitude et ce qui est réalisable en cabinet (MMS, BREF, codex, TYM test, MIS, test de l’horloge, test des 5 mots).
La présence d’anomalies doit amener le médecin à orienter vers une consultation mémoire.
• plan de soins :
Elle est réalisée à l’issue d’une consultation spécialisée, par le médecin qui a posé le diagnostic, si possible avec un membre de l’entourage. C’est une étape indispensable pour associer le patient aux discussions sur ses choix de vie.
Elle doit être adaptée au patient et à son entourage. Une information claire et précise sur la maladie et sa prise en charge globale doit être donnée au patient et à son entourage.
Le médecin traitant doit être informé de cette annonce, il pourra revenir dessus avec le patient.
Il convient d’évoquer les mesures médicamenteuses et non médicamenteuses après l’annonce.
L’effet estimé des traitements disponibles est modeste, mais ils permettraient d’influer sur le déclin cognitif, la perte d’autonomie dans la vie quotidienne et de diminuer les troubles du comportement.
- Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase IAchE : donézépil Aricept,, Rivastigmine Exelon,, galantamine Reminyl,. Ils inhibent les cholinestérases du système nerveux central, permettant d’augmenter la concentration d’acétylcholine synaptique. L’effet est modéré, mais les études semblent montrer qu’on retarde l’entrée en institution, avec un score MMSE supérieur de 2 points et une perte d’autonomie moindre. Certains patients sont meilleurs répondeurs que d’autres, mais il n’a pas été possible d’identifier leurs caractéristiques. Il semble donc qu’à l’heure actuelle il faille proposer le traitement. La prescription initiale est limitée aux gériatres, neurologues et psychiatres, avec renouvellement annuel.Les effets indésirables sont de l’ordre de 10% : troubles digestifs surtout, crampes musculaires et insomnie , pouvant nécessiter un traitement symptomatique. Les troubles cardiaques sont exceptionnels (bradycardie, troubles du rythme, BAV) mais un ECG préalable reste indispensable.
- Mémantine Ebixa, : compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) : bénéfice clinique modéré. Le niveau de preuve est plus faible que celui des IAchE. La première prescription est également restreinte et de renouvellement annuel. Il existe également des effets indésirables fréquents : céphalées, somnolence, sensations vertigineuses, HTA, dyspnée, constipation. L’association avec un IAchE n’est pas recommandée.
- Orthophonie : travail du langage oral, stimulation de la mémoire.
- Accueils de jour : activités de groupe adaptées au niveau d’efficience de chacun. Ils permettent une diminution de la charge ressentie par les aidants.
- Activité physique : elle favoriserait le développement cognitif. La kinésithérapie complémentaire pour entretenir la marche et l’équilibre a montré son utilité dans la prévention des chutes.
- Ergothérapie : évaluation du domicile et de l´autonomie des patients.
- groupes d’aide aux aidants : séances à thèmes permettant de les informer sur la maladie et les éduquer pour une meilleure prise en charge des patients. Présence de groupes de paroles.
- Structures de répit : accueils de jour, hébergements temporaires au sein d’EHPAD pour maintien à domicile temporairement impossible.
- Associations de malades et liens utiles : plusieurs associations partenaires sur www.plan-alzheimer.gouv.fr, notamment association France Alzheimer et fondation Médéric Alzheimer.
- ALD15 : demande de prise en charge à 100% par MT.
- Centre local d’information et de coordination (CLIC) et Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) : permettent aux familles et patients de s’adresser aux professionnels, de les orienter et faciliter leurs démarches pour la prise en charge. La prise en charge par un gestionnaire de cas est possible dans le cadre de la MAIA.
- Allocation personnalisée pour l’autonomie APA : calculée en fonction de Groupe Iso Ressources
- Aides humaines : IDE, auxiliaire de vie, aide ménagère (SSIAD, associations...)
- Mesures de protection juridiques : doivent être envisagées en cas de problèmes financiers ou administratifs pour protéger le malade.
• Consultation de suivi :
La réévaluation régulière du traitement est nécessaire, pour rechercher les effets positifs (MMS ou autres échelles + entretien avec patient et aidants), et les effets indésirables (pesée régulière pour rechercher anorexie, ECG...). La tolérance est très variable en fonction des patients, l’essai d’une autre molécule est envisageable avant l’arrêt du traitement.
L’arrêt des traitements est envisageable si c’est le souhait du patient ou de l’aidant, mais il convient d’informer des bénéfices/risques de chaque attitude. Le déclin cognitif risque de s’accélérer à l’arrêt.
- recherche intéraction médicamenteuses avec IAchE : il faut rechercher des médicaments anticholinergiques qui peuvent aggraver les troubles cognitifs : antidépresseurs imipraminiques (Anafranyl,, laroxyl,), neuroleptiques phénothiazines (Tercian,, nozinan,...) , hypnotiques (donormyl,, théralène,), antihistaminiques H1 (hydroxyzine, polaramine,, primalan,...) , antispasmodiques (oxybutinine, vésicare,...) , anti-émétiques (vogalène,, métoclopramide) , antitussif (oxomémazine, fervex,/actifed,/humex,), antiparkinsonniens, bronchodilatateurs.
- Recherche intéractions médicamenteuses pour la mémantine : diminution des taux d’hydrochlorothiazide, instabilité INR.
- Troubles du comportement : ils sont fréquents. Il faudra privilégier une prise en charge non médicamenteuse.
- Antidépresseurs : la dépression est à rechercher, mais il faut savoir différencier la dépression de l’apathie retrouvée à tous les stades de la démence. Il faut privilégier les IRS et les IRSNa. Certains peuvent agir sur les troubles du comportement comme le Citalopram. La composante anxiolytique sédative de la miansérine la rendent intéressante.
- Neuroleptiques : la prescription est possible pour les troubles psychotiques sévères (hallucinations, délires). Leur effet est moins démontré pour les cas d’agitation ou d’agressivité. Ils ont de nombreux effets indésirables (déclin cognitif, risque AVC accru), donc à ne prescrire qu’en cas de troubles importants. Sont utilisés principalement la rispéridone Risperdal, et l’olanzapine Zyprexa,. Pour la démence à corps de Lewy, on utilisera la clozapine Leponex,, nécessitant une surveillance hebdomadaire de la NFS pendant 18 semaines puis mensuelle (risque d’agranulocytose)
- Benzodiazépines : si nécessaires, privilégier les demi-vie courtes (alprazolam)
SYNDROME CONFUSIONNEL
Tout syndrome confusionnel ou altération rapide et brutale des fonctions supérieures est à considérer comme une urgence et faire rechercher un événement intercurrent.
SPECIFICITES DES MALADIES APPARENTEES
• Démences à corps de Lewy :
Le diagnostic est posé devant démence avec syndrome dysexécutif associé à un plusieurs symptômes parmi : syndrome parkinsonien, chutes répétées, hallucinations visuelles ou auditives, fluctuations attentionnelles.
Le traitement repose sur la rivastigmine. Les neuroleptiques sont une contre-indication relative, montrant l’importance du diagnostic chez toute personne âgée présentant des hallucinations.
• Démences vasculaires
La progression est classiquement en marche d’escaliers, mais peut être d’allure progressive. Il faut rechercher et traiter les facteurs de risque cardiovasculaires. Un traitement par IAchE est envisageable si démence mixte.
• Démences frontotemporales :
Les troubles du comportement sont au premier plan, avec atteinte phasique ou sémantique. Ni les IAchE ni la mémantine ne sont indiqués.
CONCLUSION :
La prise en charge des démences est complexe, et nécessite une prise en charge multidisciplinaire et globale, basée sur la coopération entre le médecin généraliste et le médecin référent.
Il ne faut jamais banaliser une plainte cognitive et orienter facilement vers une consultation mémoire, le diagnostic précis permettant une meilleure prise en charge.
Il faut prendre en charge également les symptômes psycho-comportementaux de la démence.
Il convient de savoir dépister l’épuisement des aidants.
Il faut savoir penser au syndrome confusionnel en cas d’altération rapide des fonctions supérieures.
Commentaire
DISCUSSION:
Je trouve cet article très intéressant, surtout dans la présentation très globale, bio-psycho-sociale.
Un accent est mis d’abord sur l’annonce de la maladie, ce que je trouve à la fois surprenant et génial. C’est typiquement le type de malades à qui on va essayer, spontanément, de ne pas trop en dire pour ne pas le paniquer, et du coup à l’exclure complètement de la prise en charge. L’annonce est très importante chez ces malades, et bien que, comme les auteurs le disent, cette annonce soit du ressort du spécialiste, c’est au médecin généraliste de reprendre cette annonce avec le malade pour voir comment elle a été vécue.
Avoir un petit récapitulatif des thérapeutiques disponibles est instructif, n’ayant pas l’habitude de manier ces molécules, notamment par rapport à la polymédication. Néanmoins, je ne suis pas totalement convaincue de l’intérêt du traitement médicamenteux, mais il semblerait que chez les patients répondeurs ces traitements puissent être un vrai plus. Mais ce sont des traitements très couteux, pouvant avoir des effets secondaires pesants sinon graves, et je pense qu’il ne faut pas avoir peur de les arrêter.
C’est le reste de la prise en charge, qui est bien développée mais qui aurait pu être en premier plan, sur lequel on s’appuiera principalement en ville. Orthophonie, kinésithérapie, accueil de jour, séjours de rupture, ergothérapie... Autant d’aides qui vont impliquer le patient et le rendre acteur de son traitement.
Je trouve que l’article ne développe pas beaucoup le concept des CLIC et MAIA, qui vont tendre à fusionner et se développer, et qui sont extrêmement intéressantes pour aider le médecin généraliste. En effet le médecin généraliste pourrait se décourager devant la charge administrative, la coordination difficile avec les différents intervenants, les visites à domicile etc. La gestion de cas est particulièrement intéressante, pour décharger le médecin généraliste et du coup permettre une prise en charge plus adaptée et plus complète.
J’ai été un peu déçue du maigre développement de la prise en charge des troubles du comportement. A part qu’il ne faut pas donner trop de neuroleptiques, qu’il ne faut pas trop donner de benzodiazépines (le xanax n’étant d’ailleurs pas la demi-vie la plus courte de tous), il ne nous reste pas beaucoup de moyens. C’est là que l’on pourra, si l’on n’a pas trop l’habitude comme ce peut être notre cas, jeunes médecins, faire appel aux réseaux gérontologiques et spécialistes pour aider à gérer ce type de problèmes, particulièrement épuisants pour les aidants.
Un accent tout particulier est mis sur l’attention qui doit être porté aux aidants, pour prévenir l’épuisement notamment, et je trouve cela très juste. Les ateliers pour les aidants mis en place dans les CLIC et réseaux participent à cet accompagnement et sont donc il me semble très intéressants.
Un article qui nous montre que des choses peuvent être faites pour les malades de pathologies démentielles, et qu´il ne faut pas baisser les bras avant même d´avoir commencé!
- auteur du résumé:Marie Odendall (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:16/03/2015
- date de validation:17/03/2015
- Mots cles:
- démence
- prise en charge
- anticholinestérasiques
- stimulation cognitice
- stimulation cognitive
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