DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Eviter l´hospitalisation en fin de vie... Comment les médecins généralistes perçoivent-ils leur rôle ?

Reyniers T, Houttekier D, Roeline Pasman H, et al. The family physician’s perceived role in preventing and guiding hospital admissions at the end of life : a focus group study. Ann Fam Med 2014;12:441-446

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction

En dépit de leur souhait de mourir chez eux, les patients en fin de vie décèdent majoritairement à l’hôpital. En Belgique, la proportion des décès hospitaliers a diminué depuis 10 ans , mais le taux d’hospitalisation en fin de vie reste élevé et pourrait même augmenter. Le rôle du médecin généraliste est central dans la prévention de telles hospitalisations. Il a pour mission de coordonner les soins, afin de permettre au patient de mourir dans son environnement habituel. Le but de cette étude était d´analyser la vision du médecin généraliste de son propre rôle. Les auteurs ont également étudié les difficultés rencontrées dans la prévention et l’orientation du patient à l’hôpital en fin de vie.

Méthodes

5 groupes de discussion ont été constitués par recrutement de médecins généralistes. Ces médecins faisaient partie de groupes de pairs préexistants. Ils étaient contactés par email puis sélectionnés selon leur disponibilité. Les groupes de discussion duraient 60 à 120 minutes , ils étaient modérés par deux sociologues du domaine de la santé. Les participants étaient invités à parler de leur expérience et de leurs opinions concernant les admissions à l’hôpital en fin de vie de façon générale. Puis une discussion autour de cas cliniques était lancée afin de déterminer quand une hospitalisation en fin de vie était considérée comme appropriée ou justifiée. Les médecins réfléchissaient sur leur façon de percevoir le rôle du médecin généraliste dans ces situations et sur les difficultés rencontrées. Les discussions étaient retranscrites par écrit et analysées par comparaison par une équipe de recherche composée des deux sociologues, d’un médecin généraliste et d’une infirmière.

Résultats

39 médecins ont été inclus (32 hommes et 7 femmes). La moyenne d’âge était de 56,82 ans. 5 rôles clés interdépendants des médecins généralistes dans la prévention et l’orientation des hospitalisations en fin de vie ont été définis :

1. Évaluation de l’évolution et planification des soins

Le patient et la famille doivent être informés des possibilités concernant la prise en charge médicale en fin de vie. Le médecin organise les soins en prenant en compte leurs souhaits et leurs préférences tout en s’adaptant aux situations et en négociant afin d’anticiper ou d’éviter une hospitalisation future. L’anticipation des différents scénarios est difficile , de plus, les médecins se sentent parfois exclus du suivi de leur patient par les spécialistes hospitaliers, et les perdent de vue. Ils doivent alors mettre en place tardivement les soins palliatifs au lieu de les anticiper, ce qui entrave leur capacité à organiser une prise en charge adaptée.

2. Initiation des décisions dans les situations aiguës

La décision d’hospitaliser en patient en situation aiguë implique de prendre en compte le point de vue de multiples intervenants, de faire la médiation entre ces derniers, afin d’éviter les conflits et de trouver un terrain d’entente entre eux. Dans le système de santé belge, le médecin généraliste n’a qu’un rôle consultatif dans la décision d’hospitalisation, les préférences du patient et de sa famille ont généralement plus de poids.

3. Mise en place des soins en fin de vie

Les compétences du médecin généraliste et son attitude face aux soins palliatifs influent sur sa capacité à éviter des hospitalisations en fin de vie. Moins il est formé, moins il se sent apte à garder le patient au domicile. L’appui d’une équipe mobile de soins palliatifs permet de limiter ces hospitalisations.

4. Accompagnement

Pour accompagner son patient en fin de vie, le médecin généraliste ressent la nécessité d’être disponible à tout moment. Cette disponibilité pourrait prévenir les hospitalisations. En cas de décompensation le médecin accompagne son patient et peut le convaincre, lui et son entourage de la possibilité de la prise en charge au domicile. Cette disponibilité étant contraignante, il est parfois plus facile de faire admettre un patient à l’hôpital particulièrement en fin de semaine.

5. Prise de décision

Le médecin doit parfois engager sa responsabilité et prendre la décision lui-même d’hospitaliser ou non un patient lorsque le patient ou son entourage sont indécis , il doit être préparé à prendre ces décisions et à trancher. Certains médecins préfèrent hospitaliser un patient lorsqu’ils ne sont pas certains de pouvoir fournir des soins adaptés ou lorsqu’ils ne sont pas certains des décisions médicales.

Discussion

Les rôles du médecin généraliste dans la gestion des hospitalisations en fin de vie, sont multiples, complexes et difficiles. Il doit organiser les soins et anticiper les scénarios futurs. Il initie les décisions de façon consultative, et tente d’éviter les conflits. Sa propre attitude et son expérience de la prise en charge de la fin de vie influent sur sa capacité à permettre à un patient de rester au domicile. Il doit fournir un soutien en cas de décompensation en étant disponible à tout moment et doit être capable de prendre des décisions lui-même en engageant sa responsabilité.

Limites :

Du fait de la préexistence des groupes de paires, certains participants ont pu ne pas s’exprimer librement pour ne pas remettre en question leurs compétences ou celles des autres face à leurs collègues. La multidisciplinarité du groupe de recherche garantissait une bonne qualité d’analyse, avec des points de vue variés, mais la prédominance de la perspective de santé publique a pu orienter l’interprétation des données. Enfin, cette étude se concentre sur le rôle spécifique du médecin généraliste mais ce rôle est évidement intriqué avec beaucoup d’autres facteurs.

Forces :

Une découverte importante de cette étude est que le rôle limité du médecin belge dans la régulation des hospitalisations affecte considérablement sa capacité à éviter les hospitalisations en fin de vie. Cette limitation entrave significativement ses compétences de coordonnateur de soins et diminue le poids de sa décision dans les situations aigues. Adopter un système dans lequel le médecin traitant référant adresserait ses patients en milieu hospitalier pourrait participer à réduire le nombre d’hospitalisation en fin de vie. L’expérience et l’attitude du soignant face à la fin de vie sont essentielles pour prévenir l’hospitalisation. Une formation adaptée en soins palliatifs est nécessaire et devrait être inclue dans le cursus médical de base. La généralisation des équipes mobiles de soins palliatifs sur lesquelles le médecin peut s’appuyer permettrait également d’améliorer la prise en charge des patients.

Commentaire

Il est intéressant dans cette étude de cerner le ressenti du médecin quant à la prise en charge d’une situation de fin de vie au domicile. Les rôles clés définis et les difficultés liées pourraient très probablement être retrouvés sous cette forme si la même enquête était réalisée en France.

En France, la situation des médecins de ville face aux soins palliatifs n’est pas complètement similaire.

A la différence de la Belgique, le médecin reste le principal initiateur en ville de l’hospitalisation de son patient. La décision se prend de façon coordonnée. Cependant l’hospitalisation est souvent difficile à initier car elle dépend majoritairement des services hospitaliers. Elle se fait le plus souvent via les services d’urgence. Situation qui est à éviter à tout prix s’agissant de la fin de vie. Si l’hospitalisation est nécessaire, il est souhaitable qu’elle soit anticipée et organisée dans une unité de soins palliatifs ou dans un lit de soins palliatifs au sein d’une unité hospitalière.

La formation en soin palliatif en France, bien que succinct, possède un socle commun au cours de l’externat. Au cours de l’internat de médecine générale, les connaissances sont approfondies mais elles ne me semblent pas suffisantes pour avoir confiance dans sa capacité de prise en charge. Il appartient à chaque interne de renforcer ses connaissances, notamment sur le terrain, au cours des stages hospitaliers en participant à la prise en charge de patients en fin de vie et à l’organisation de leur éventuel retour au domicile, ou lors des stages en villes, chez des médecins faisant du soin palliatif au domicile, ou encore par le travail en réseau de soins palliatifs.

Les réseaux de soins palliatifs existent en ville pour accompagner le médecin dans sa prise en charge. Ils n’ont un rôle que consultatif, laissant au médecin la décision de prescription. La couverture en France est cependant imparfaite et tous les médecins n’ont pas accès à ces réseaux. Les médecins des unités mobiles de soins palliatifs peuvent venir en renfort, bien que leur avis ne puisse alors être donné qu’à distance.

Une meilleure information en amont des familles, la confiance donnée au médecin de famille et sa valorisation seraient également des éléments qui pourraient amener l’entourage à être moins demandeur d’hospitalisation.

resume_commentaire Il est intéressant dans cette étude de cerner le ressenti du médecin quant à la prise en charge d’une situation de fin de vie au domicile. Les rôles clés définis et les difficultés liées pourraient très probablement être retrouvés sous cette forme si la même enquête était réalisée en France.