DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Borréliose de Lyme: Tique, et toc.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Principale maladie infectieuse transmise par les tiques, la maladie de Lyme est connue depuis la fin du 19ème, et désignée sous le nom d'une épidémie d'oligoarthrites survenue dans la ville de Old Lyme (Connecticut) en 1975.
L'agent pathogène a été découvert en 1981 par Burgdorfer: Borrelia burgdorferi. Le principal vecteur est la tique du genre Ixodes. La tique se contamine lors d'un repas de sang d'animal contaminé (rongeurs et petits oiseaux). Le pic d'activité des tiques est au printemps. I ricinus a un second pic d'activité à l'automne.
La bactérie est un spirochète flagellé très mobile de 20 à 30 microns de long, dont il existe plusieurs espèces pathogènes en Europe.
Epidémiologie
Il n'y a pas de système de surveillance commun, et les données épidémiologiques sont disparates. L'incidence nationale en France est estimée à 9.4 cas pour 100.000 habitants, mais elle est majeure en Alsace (200 cas pour 100.000 hab), et il peut exister des zones hyperendémiques localisées au sein de zones de faible endémie. Différents facteurs influent sur l'épidémiologie, tels que la pratique des sports de plein air, la proximité de l'habitat humain et la présence de cervidés. Les deux tranches d'âge les plus touchées par l'Erythema Chronicum Migrans (ECM) sont le 5-14 ans et les 50-64 ans.
Physiopathologie de l'infection
La contamination se fait par la salive de la tique. Elle est possible à partir de 8 heures d'exposition et maximale après 72 heures d'exposition. Les différentes espèces bactériennes ont des tropismes différents: B. burgdorferi ss est plus fréquemment associée à des atteintes articulaires, B. garinii a un tropisme méningé (neuroborrélioses) et B. afzelii est pourvoyeuse d'acrodermatite chronique atrophiante (ACA). Les manifestations cliniques des borrélioses de Lyme sont plus variées en Europe qu'en Amérique du Nord.
L'immunodéficience n'influe pas sur le risque évolutif.
Manifestations cliniques et paracliniques
Phase précoce localisée
L'ECM survient dans 70 à 80% des cas, il est très typique. Il apparaît en moyenne sept à 14 jours après la piqûre de tique (en règle plus de 24 h, maximum 180 j). Il se présente sous la forme d'une macule érythémateuse ou bleu rouge, d'extension centrifuge, gagnant quelques millimètres par jour, mesurant de quelques centimètres à parfois plus de 30 cm, avec un aspect allant en s'éclaircissant par le centre. Les borrélies se trouvent au niveau du front de progression de la lésion (zone à biopsier si volonté de mise en culture).
Plusieurs ECM peuvent survenir chez le même patient.
Phase secondaire: infection précoce disséminée
La phase secondaire survient dans les jours et semaines suivant la piqûre.
Neuroborréliose précoce
La principale manifestation est la méningoradiculite, survenant en moyenne trois semaines après la piqûre. Elle se présente classiquement initialement sous une forme sensitive, puis dans les deux semaines suivantes apparaît une parésie (survenant fréquemment dans la zone de l'ECM).
On peut observer trois types de méningoradiculites
- spinales : radiculalgies (isolées dans 30 % des cas;), sans topographie radiculaire stricte, pouvant s'accompagner d'hypoesthésie ou dysesthésie, avec un déficit moteur survenant dans environ 70 % des cas, avec ou sans perturbation des réflexes ostéotendineux ;
- crâniennes : atteinte des paires crâniennes, se manifestant par une paralysie faciale dans plus de 90 % des cas, unilatérale dans deux tiers des cas ;
- craniospinales (plus de 50 % des cas).
L'IRM peut montrer une prise de contraste au niveau des nerfs crâniens ou spinaux, et l'EMG trouve une atteinte axonale.
Les autres atteintes neurologiques peuvent être:
- des méningites aiguës
- des myélites aiguës souvent cervicales et sur plusieurs métamères
- des encéphalites aiguës avec troubles de l'humeur, troubles mnésiques, DTS, troubles du sommeil, céphalées, ataxie, syndrome extrapyramidal, hémiparésie, trouble de la conscience. L'IRM cérébrale est normale dans 70 % des cas, l'EEG est habituellement perturbé
- des névrites optiques
- des atteintes cérébro vasculaires (AVC)
La PL est indispensable au diagnostic, elle retrouve une méningite lymphocytaire avec protéinorrachie augmentée et glycorrachie habituellement normale.
Manifestations rhumatismales
En Europe, l'atteinte rhumatismale concerne 7-20 % des borrélioses. Elle survient quelques semaines ou mois après la piqûre. Le plus souvent c'est une monoarthrite touchant une grosse articulation (le plus souvent genou, coude et cheville), d'apparition brusque, évoluant sans traitement par poussées de quelques jours à quelques semaines, entrecoupées par des périodes de rémission plus ou moins complètes. Des cas d'oligoarthrites asymétriques, touchant principalement les membres inférieurs, ont été également décrits. Des formes atypiques sont également rapportées (ténosynovites, bursites, arthrites temporomandibulaires, arthrites pseudorhumatoïdes touchant les petites articulations des mains). Les radiographies des articulations n'ont que peu d'intérêt à ce stade
Manifestations cutanées
Outre l'ECM, une forme cutanée moins fréquente (2% des adultes, 7% des enfants) et le lymphocytome borrélien, survenant quelques semaines ou mois après la piqûre: nodule ou d'une plaque dermique érythémateuse ou violacée, mesurant de 1 à 5 cm, localisé principalement au mamelon chez l'adulte ou au lobule de l'oreille chez l'enfant. L'examen histopathologique met en évidence un nodule dermique constitué par un infiltrat lymphocytaire dense, souvent fait de follicules lymphocytaires (mixte, à prédominance B) bien délimités avec des centres germinatifs.
Manifestations cardiaques
La cardite de Lyme est rare en Europe (0.3 à 4% des cas). Elle survient 4 à 8 semaines après la piqûre: troubles de la conduction auriculo ventriculaire bénins, intermittents, régressifs le plus souvent.
Manifestations ophtalmologiques
Elle est exceptionnelle. Toutes les tuniques de l'œil peuvent être touchées (conjonctivite, kératite, uvéite, papillite ou névrite optique, orbitopathie, etc.)
Infection tardive: phase tertiaire
Formes neurologiques
L'encéphalomyélite chronique représente 4% des neuroborrélioses en Europe. Elle est donc rare, mais grave:
- atteinte médullaire dans plus des 3/4 des cas: ataxie proprioceptive, vessie neurologique, paraparésie ou tétraparésie
- atteinte encéphalitique: syndrôme cérebelleux, troubles cognitifs ou psychiatriques, hémiparésie
Les potentiels évoqués auditifs, visuels ou sensitifs sont souvent anormaux, montrant une atteinte axonale ou démyélinisante. L'analyse du liquide cérébrospinal (LCS) retrouve une pléiocytose lymphocytaire et une hyperprotéinorachie élevée dans tous les cas. L'IRM cérébrale retrouve des lésions inflammatoires sous-corticales ou du tronc cérébral dans 70 % des cas.
Des atteintes nerveuses périphériques sont possibles, avec troubles sensitifs distaux localisés.L'EMG montre des signes de polyneuropathie sensitivomotrice à prédominance sensitive axonale.
Formes rhumatismales
Elles correspondent à l'évolution des arthrites secondaires non ou insuffisamment traitées.
Manifestations cutanées
L'ACA, ou maladie de Pick-Herxheimer, est la manifestation cutanée tardive de la borréliose de Lyme. Elle survient surtout chez la femme adulte. Elle évolue en deux phases :
- phase inflammatoire durant plusieurs semaines à plusieurs mois : érythème bleu violacé, pouvant être livédoïde, associé à un œdème, prédominant aux extrémités et en regard des surfaces articulaires (dos du pied et des mains, genoux, cuisses, fesses) ;
- phase atrophique, définitive : lésion atrophique hypo- ou hyperpigmentée, avec un épiderme aminci, fin et plissé, avec un réseau veineux apparent par transparence, pouvant s'accompagner d'une polyneuropathie sensitive
Syndrome post-Lyme ou syndrome de fatigue chronique
Au décours d'une borréliose précoce traitée, alors que les signes cliniques ont disparu, certains patients (1-15 % dans les séries) se plaignent de symptômes subjectifs (fatigue, douleurs osseuses ou musculaires, difficultés attentionnelles, etc.). Ces plaintes peuvent se prolonger pendant six mois ou plus et empêcher toute activité professionnelle. La persistance d'une infection à Borrelia n'a jamais pu être confirmée chez ces patients. Les traitements antibiotiques prolongés n'ont pas fait chez ces patients la preuve de leur efficacité
Maladie de Lyme chronique
Cette entité nosologique est controversée, associant une fatigue, des troubles mnésiques ou attentionnels, des douleurs chroniques.
Diagnostic microbiologique
sérologie ELISA
Les IgM anti B burgdorferi peuvent être détectés quatre à six semaines après le contage, la séroconversion IgG survenant deux à trois semaines plus tard. La sensibilité et la spécificité sont très variables pour les 11 tests commercialisés, mais les plus récents ont de bons chiffres. Ils restent toutefois insuffisants pour proposer ces tests en dépistage en l'absence de signe cliniques.
la confirmation par WB est nécessaire en cas d'ELISA positif.
Western Blot
Il a une spécificité élevée (95%) et sa sensibilité dépend des formes cliniques.
Approche sérologique spécifique du LCR
La sérologie dans le LCR a une haute valeur diagnostique.
PCR
Elle est surtout intéressante sur des biopsies cutanées ou de synoviale. Sa sensibilité est faible dans le sang et le LCR.
Culture de B burdorferi
La mise en culture de liquides (LCS, liquide synovial ou plasma) ou de tissus (biopsie cutanée ou synoviale) nécessite un ensemencement sur milieux spécifiques. Le délai de positivité est en moyenne de dix à 20 jours ; les prélèvements doivent être gardés en culture 8 semaines. Sa sensibilité est globalement faible.
Traitements
L'objectif du traitement des phases disséminées aiguës et tardives est l'éradication de la bactérie et la guérison des symptômes.
Les classes d'antibiotiques utilisées dans le traitement de la borréliose de Lyme, infection à spirochète, sont :
- les bêtalactamines : pénicilline G, amoxicilline, ceftriaxone, céfuroxime-axétil
- les cyclines : doxycycline. La minocycline est mentionnée dans la conférence de consensus de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), mais son usage est déconseillé du fait du risque de la survenue de toxidermie sévère (drug reaction (rash) with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS])
- les macrolides : pas d'AMM dans cette indication. L'azithromycine est à privilégier car il s'agit du macrolide le plus étudié, avec les meilleurs résultats.
| Traitement de l'ECM de l'adulte | |||
| Molécule | Posologie | Durée | |
| Première intention |
Amoxicilline ou doxycycline |
1 gramme trois fois par jour 100 mg deux fois par jour |
14 jours |
| Deuxième intention | Céfuroxime axetil | 500 mg deux fois par jour | 14 jours |
| Troisième intention | Azithromycine | 500 mg une fois par jour | 10 jours |
| Traitement de l'ECM de l'enfant | |||
| Molécule | Posologie | Durée | |
| Première intention |
Amoxicilline ou doxycycline (après 8 ans) |
50 mg par kilo et par jour en trois prises 4 mg par kilo et par jour en deux prises |
14 jours |
| Deuxième intention | Céfuroxime axetil | 30 mg par kilo et par jour en deux prises | 14 jours |
| Troisième intention | Azithromycine | 20 mg par kilo et par jour en une prise | 10 jours |
Nous renvoyons à la lecture de l'article original pour le traitement des phases secondaire et tertiaire
Prévention
La prévention de la borréliose de Lyme repose essentiellement sur deux points :
- éviter les piqûres de tiques : port de vêtements longs lors des sorties en forêt, rentrer le pantalon dans les chaussettes ;
- retrait de toute tique après piqûre : par traction perpendiculaire à la peau dans le sens antihoraire. L'usage de vaseline, essence, alcool, éther est déconseillé, ces produits induisant un stress chez la tique, ce qui augmente sa sécrétion salivaire et donc le risque de transmission.
Une antibioprophylaxie monodose par doxycycline après piqûre de tique a été démontrée comme étant efficace pour éviter une borréliose de Lyme. Toutefois, le risque de déclarer une borréliose après une piqûre de tique est faible et la survenue d'effet indésirable lié à l'antibiotique est possible. D'autres études ont étudié une antibioprophylaxie par amoxicilline pendant trois à cinq jours. Le rapport coût/efficacité n'était pas favorable. En France, une antibioprophylaxie monodose peut donc être proposée en cas de piqûre de tique de plus de 48 à 72 heures en zone d'endémie importante (Alsace ou Lorraine). Chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 8 ans, en zone d'endémie, une antibioprophylaxie par amoxicilline pendant dix jours peut être proposée (grade C dans la conférence de consensus).
Commentaire
Un document qui fait un point détaillé sur la clinique et le traitement de la borréliose de Lyme. L'auteur porte un grand mépris pour les patients atteints de syndrome de fatigue chronique post-Lyme, et on lui souhaite de ne jamais en être personnellement atteint, pour ne pas avoir à se déjuger sur cette question, qui reste bien sûr de la compétence du généraliste, lorsque les internistes et infectiologues ont abandonné ces patients contrariants. Il faut aussi raisonner à l'envers, et savoir interroger un patient sur une piqûre de tique devant la survenue d'un trouble du rythme, ou demander une sérologie de Lyme devant une démence débutante. La prophylaxie antibiotique n'est pas recommandée en cas de piqûre de durée faible. On peut toutefois se demander si un traitement monodose de 200 mg de cycline peut vraiment avoir un caractère délétère.- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:02/12/2014
- date de validation:02/12/2014
- Mots cles:
- Maladie de Lyme
- borrélioses
- Borrelia burgdorferi
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