DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Maladie thrombo embolique veineuse dans un contexte de cancer: supériorité des héparines de bas poids moléculaires aux AVK dans le traitement au long cours!

Akl EA, and al. Low-molecular-weight heparins are superior to vitamin K antagonists for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: a cochrane systematic review. J Exp Clin Cancer Res. 2008 Jul 18;27:21.

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

I. Introduction

Le cancer est un facteur de risque de Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) tant par le phénomène néoplasique (émission de microparticules par les cellules cancéreuses, augmentation de l’expression du Facteur Tissulaire, inflammation chronique…) que par les soins qu’il requiert (chimiothérapie, chirurgie, traitement hormonaux, dispositifs intra-vasculaires…). Aussi, la mortalité des patients cancéreux ayant une MTEV surajoutée est supérieure à celle des patients ayant uniquement un cancer ou uniquement un évènement thrombotique veineux. Les études ont montré que le traitement anticoagulant oral était associé à des risques de récidive de l’évènement thrombo-embolique et d’hémorragie supérieurs chez les patients cancéreux par rapport aux patients sans contexte néoplasique. Le but de cette étude était de comparer l’efficacité mais aussi la sécurité d’emploi des Héparines de Bas Poids Moléculaires (HBPM) à celles des Antagonistes de la Vitamine K (AVK) dans le traitement au long cours de la MTEV chez les patients atteints de cancer.

II. Méthodes

Les auteurs ont conduit une méta-analyse incluant des essais cliniques randomisés et menés chez des patients atteints de cancer avec une MTEV objectivement documentée. Ils ont comparé l’utilisation des HBPM par rapport à celle des AVK. On été relevés les évènements suivants : survie, récidive thromboembolique symptomatique (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire), saignements majeurs et mineurs et la survenue d’une thrombopénie.

La revue systématique a concerné le Cochrane Central Register, Medline, Embase, ISI the Web of Science et les études ont été sélectionnées par deux intervenants.

III. Résultats

6 études ont été retenues par les intervenants car remplissant les critères d’inclusion.

III. 1 Mortalité

Aucun bénéfice en terme de survie n’a pu être mise en évidence (RR=0.95 , IC 95% (0.81-1.11)) dans le groupe traité par HPBM par rapport aux patients traités par AVK.

III.2 Récidive des évènements thrombotiques

Le nombre de récidives dans le groupe traité par HBPM est diminué de manière significative par rapport au groupe ayant reçu un AVK (RR=0.51 , IC 95% (0.35-0.74)).

III.3 Saignements

Quatre études ont répertorié les saignements majeurs et mineurs en fonction des groupes de traitement. Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence selon le bras de traitement pour les saignements majeurs (RR=1.05 , IC 95% (0.53-2.1)), ni pour les saignements mineurs (RR=0.85 , IC 95% (0.53-1.35)).

III.4 Thrombopénie

Deux études reportaient la survenue d’une thrombopénie en fonction du bras de traitement. L’analyse poolée des résultats ne montre pas de différence significative entre les HBPM et les AVK dans la survenue d’une thrombopénie au cours du traitement (RR=1.02 IC 95% (0.60-1.74)).

IV. Conclusion

Le traitement au long cours de la MTEV au cours du cancer doit faire appel aux HBPM plutôt qu’aux AVK car cette première classe thérapeutique diminue les récidives thromboemboliques. Néanmoins, cette méta-analyse n’a pu démontrer de bénéfice en termes de mortalité en faveur de l’un ou l’autre traitement.

Commentaire

V. Commentaire

Cette méta-analyse fait partie des études qui fondent la prise en charge actuelle de la MTEV dans un contexte de cancer. Plus récemment, les recommandations internationales du Groupe Francophone Thrombose et Cancer (publiées en janvier 2013 dans le Journal of Thrombosis and Haemostasis sous la présidence de Madame le Professeur Farge) donnent un cadre richement argumenté pour la prise en charge de la MTEV chez le patient cancéreux. Elles méritent d’être connues des médecins généralistes qui peuvent être exposés à la prise en charge de ces patients. A noter qu’une étude (Compliance with recommendations of clinical practice in the management of venous thromboembolism in cancer: the CARMEN study. Sevestre MA, and al) a tenté d’apprécier l’adhésion de spécialistes oncologues et médecins vasculaires à ces recommandations. Il en ressort que seulement 59% des patients ayant une MTEV et un cancer inclus dans l’étude étaient traités conformément aux recommandations… Forts des résultats de cette dernière étude, il va de soi que les généralistes se doivent de montrer l’exemple !

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