DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Quand on la cherche on la trouve… Mais qui ça ? L’ACFA !

Gladstone D, Srping M, Dorian P et al. Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke N Engl J Med 2014;370:2467-77. DOI: 10.1056/NEJMoa1311376

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction/ Contexte
:

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques constitués (AVC) ou transitoires (AIT) dues aux arythmies par fibrillation auriculaire (ACFA) sont fréquents et sources de morbi mortalité sévère (70 à 80% des patients décèdent ou ont des séquelles).

Leur dépistage est un enjeu de santé publique.

L’ACFA est une arythmie intermittente ou continue et asymptomatique, à haut risque d’embolisation cérébrale, responsable d’AVC ou d’AIT. Son dépistage passe par la réalisation d’un Holter ECG des 24h, mais sa sensibilité est limitée dans les cas de fibrillation paroxystique.

Les antiagrégants plaquettaires sont le traitement de référence hormis en cas d’identification d’arythmie où le traitement anticoagulant est recommandé.

En effet, il existe une réduction de 39% à 63% d’AVC en comparaison au traitement par antiagrégant plaquettaire.

Actuellement 1 à 4 des 12 millions d’AVC et la moitié des AIT n’ont pas de causes identifiées et sont regroupés sous le terme « Accidents vasculaires cérébraux cryptogéniques». Souvent l’ACFA est suspectée mais l’anticoagulation préventive n’est pas mise en place devant l’absence de preuves.

Certaines études observationnelles, dont le niveau de preuve est faible, ont montré que l’enregistrement prolongé par ECG permettait la détection des arythmies à l’origine d’AVC ou d’AIT, passées inaperçues, à l’origine d’erreurs de prise en charge thérapeutique. Dans ce contexte, les auteurs de cet article ont proposé un dépistage de l’ACFA par un monitoring ambulatoire par Holter ECG durant 30 jours en comparaison à l’utilisation standard d’un Holter pendant 24h.

Méthode:
Résultats :

La stratégie de dépistage par Holter sur 30j a été supérieure à la stratégie standard de détection ( 45/280 vs 9/277) avec un résultat significatif sur le critère de jugement principal : IC de 95% [8,0 à 17,6] p <0,001

L’enregistrement prolongé a aussi été significativement supérieur dans la détection de la fibrillation auriculaire durable (≥, 2,5 minutes) avec IC à 95%, [03.04 à 11.03] p <0,001).

Enfin, dans les 90 jours, le traitement anticoagulant oral a été plus souvent prescrit dans le groupe intervention ( 52/280 vs 31/279) IC 95%, [1,6 à 13,3], p = 0,01.

Conclusion :

La surveillance par ECG ambulatoire pendant 30 jours a considérablement amélioré la détection de la fibrillation auriculaire (d’un facteur 5) et la mise en place d’un traitement anti coagulant (double) chez les patients ayant eu un accident vasculaire « cryptogénique »

Cette découverte est majeure car le risque principal est celui de récidive.

Commentaire

Cette étude est de qualité, claire avec des résultats significatifs. Elle apporte de nouvelles opportunités dans la prise en charge des AVC dues aux arythmies. Devant le risque élevé de récidive de ces AVC, l’identification des FA paroxystiques et la mise en place d’un traitement anticoagulant en prévention secondaire est majeur afin de diminuer les taux de morbi mortalités. La modification des pratiques cliniques doit donc commencer.

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