DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
endométriose: l'évoquer facilement pour la traiter en soins primaires
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
L'endométriose se définit par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Cette pathologie fréquente (10 à 15% des femmes en âge de procréer) se révèle par trois symptômes principaux: les algies pelviennes chroniques, l'infertilité, la découverte d'une masse annexielle. L'endométriose proflonde (infiltration des structure anatomiques et des organes par le tissu endométrial) affecterait 20 à 35% des patientes endométriosiques (ligaments utéro sacrés, rectum, sigmoïde, vagin, vessie).
Symptomatologie et données de l'examen clinique
Les signes les plus évocateurs sont:
- la dysménorrhée (règles douloureuses) débutant le plus souvent au premier jour des règles, mais pouvant les précéder
- la dypspareunie profonde (douleurs lors des rapports sexuels)
- les douleurs pelviennes chroniques
Des symptômes digestifs et urologiques peuvent être associés et doivent être recherchés:
- dyschésie (difficulté à l'évacuation des selles)
- ténesme (faux besoins d'aller à la selle)
- diarrhée
- constipation
- dysurie
Le caractère cyclique des symptômes avec recrudescence cataméniale est évocateur.
Il existe des formes asymptomatiques, parfois malgré des atteintes objectivement importantes.
L'examen clinique doit être soigneux et comprendre notamment:
- un examen au speculum, attentif, explorant toutes les faces du vagin, et notamment le cul de sac postérieur, à la recherche de lésions violacées ou fibreuses rétractiles
- un toucher vaginal, cherchant une induration douloureuse du vagin, des ligaments utero-sacrés, ou de la zone d'insertion des ligaments utéro-sacrés à la face postérieure de l'utérus, ou enfin une masse annexielle
- un toucher rectal à la recherche de nodules de la cloison recto vaginale, ou de nodules infiltrant la paroi rectale
Imagerie
L'imagerie a une place majeure.
L'éhographie pelvienne sus pubienne et endo-vaginale est l'examen de première intention à réaliser dans tous les cas. L'examen de référence, à réaliser en seconde intention, est l'IRM pelvienne. Les autres examens éventuels (échoendoscopie transrectale, scanner avec opacification digestive) seront discutés en milieu spécialisé.
Endométriose péritonéale superficielle
Son diagnostic reste l'apanage de la coelioscopie, elle peut être muette à l'échographie et à l'IRM.
Endométriose ovarienne
Son aspect échographique et en IRM est caractéristique:
- à l'écho: fin piqueté échogène
- en IRM: hypersignal T1 supérieur ou égal à celui de la graisse sous cutané, observé dans 90% des kystes endométriosiques. L'association à un hyposignal T2 dans tout ou partie du kyste,avec présence de niveaux correspondant à des saignements intra-kystiques d'âges différents, est pathognomonique
Endométriose pelvienne profonde
Constituée d'une hyperplasie fibromusculaire entourant des foyers endométriosiques, parfois kystisés ou hémorragiques, elle a des caractéristiques échographiques et IRM parfois plus difficiles à reconnaître.
Prise en charge thérapeutique
Il n'y a aucune indication à prendre en charge une endométriose asymptomatique, et ce quel qu'en soit le stade.
Traitement médical.
Il permet un contrôle efficace de la symptomatologie, de façon prolongée, mais n'a pas démontré d'effet sur l'évolutivité de la maladie. Le traitement médical peut être associé à une prise en charge symptomatique classique de la douleur par des antalgiques de palier 1 et 2 à la demande.
Contraception oestroprogestative
C'est le traitement de première intention de l'endométriose chez la jeune fille. Elle a deplus montré une efficacité sur la diminution de la taille des endométriomes. Elle peut être administrée de façon cyclique (avec persistance des règles), ou en continu (entraînant une aménorrhée), la supériorité de l'administration en continu n'ayant jamais été démontrée.
Progestatifs
Les progestatifs administrés en continu (mise en aménorrhée) sont le traitement de première intention des formes sévères d'endométriose.
Les dérivés pregnanes et norpréganes sont utilisables (voir tableau)
| DCI | Nom commercial | Posologie | AMM | ||||
| Acétate de médrosyprogestérone | DEPO-PRODASONE 250 | 150 à 250 mg par mois | Oui | ||||
| Medrogestone | COLPRONE 5mg | 1 à 3 cp par jour | Oui | ||||
| dienogest | VISANNE 2mg | 1 cp par jour | Oui | ||||
| dydrogestérone | DUPHASTON 10mg | 3 cp par jour | Oui | ||||
| acetate de chlormadinone | LUTERAN 10mg | 1 cp par jour | Oui |
Les progestatifs sont efficaces dans le traitement de la douleur, sans pour autant avoir montré de supériorité sur les autres thérapeutiques.
L'utilisation du stérilet au levonorgestrel est une alternative efficace, notamment dans les endométrioses profondes.
Androgènes
Le 17-éthinyltestostérone (DANAZOL), longtemps considéré comme le traitement de référence, ne doit en fait pas être utlisé car il n'est pas plus efficace que les autres traitements, et ses effets indésirables androgéniques sont délétères.
Agonistes de la LH-RH
Il s'agit de la triptoréline (DECAPEPTYL), de la leuproréline (EUNANTONE) et de la nafaréline (SYNAREL)
Cette classe de médicaments, symptomatiquement très efficace, ne doit pas être utilisée pendant plus d'un an, en raison de ses risques osseux, même si leur prescription est associée à un traitement hormonal substitutif concomittant.
Endométriose et infertilité
L'infertilité est définie par l'absence de grossesse spontanée au delà d'un an.
Les recommandations européennes sont les suivantes en cas d'infertilité due à une endométriose:
- en cas d'endométriome:
- de taille inférieure à 6 cms: pas d'indication chirurgicale
- de taille supérieure à 6 cms: kystectomie ou fenétration
- en cas d'endométriose profonde:
- si la symptomatologie douloureuse est prédominante: chirurgie, puis prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
- si le désir de grossesse est au premier plan: AMP en première intention, puis chirurgie après deux échecs d'AMP
Traitement des formes douloureuses
La priorité est au traitement médical, ce n'est qu'en cas d'échec ou d'échappement à la thérapeutique qu'un traitement chirurgical sera proposé:
- coagulation, vaporisation laser ou exérèse de lésions d'endométriose superficielles
- kystectomie ovarienne pour les endométriomes de plus de trois cms
- exérèse de lésions profondes avec parfois hystérectomie et annexectomie bilatérale
Commentaire
Les missions du généraliste face à l´endométriose sont d´abord celles du diagnostic et du bilan d´extension. Cet article pragmatique détaille les conduites cliniques et paracliniques.
La plupart des endométrioses relèveront d´un traitement médicamenteux, bien codifié maintenant, et relevant de la compétence du médecin de soins primaires.
La collaboration avec un spécialiste (chirurgien ou spécialiste d´AMP) s´imposera dans des formes hyperalgiques ou lorsque la plainte est celle d´une infertilité.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:27/06/2014
- date de validation:27/06/2014
- Mots cles:
- endométriose
- endométriome
- infertilité
- douleurs pelviennes
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