DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Ce qu'il faut savoir pour utiliser les fluoroquinolones avec un minimum de sécurité
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Dans ce texte de l´Encyclopédie Médico-Chirurgicale, les auteurs se proposent de présenter une vue d´ensemble des antibiotiques de la classe des fluoroquinolones, ce résumé concerne principalement les aspects utiles au maniement de cette classe en médecine générale ambulatoire.
Les fluoroquinolones, première classe d´antibiotique entièrement synthétique mise sur le marché, sont des antibiotiques fréquemment utilisés en pratique courante : facilité d´utilisation, bon profil de tolérance, excellente biodisponibilité, large spectre antibactérien. Cependant, deux problèmes importants peuvent être soulevés : au niveau individuel, l´éventualité d´effets secondaires potentiellement graves à ne pas méconnaître, et au niveau collectif, le risque d´émergence de résistance suite à l´utilisation massive de cette classe.
La prescription de fluoroquinolones doit donc s´appuyer sur des connaissances précises : spectre antibactérien, pharmacologie des molécules, posologies, effets secondaires et contre-indications.
Les fluoroquinolones de première génération n'ont pas d'indication en 2014. Celles de seconde génération sont donc celles dont il est le plus souvent question lorsqu'on parle de fluoroquinolones (les plus courantes sont l'ofloxacine, la ciprofloxacine, la péfloxacine et la norfloxacine). Celles de troisième génération sont le plus souvent regroupées sous le terme fluoroquinolones antipneumococciques (ou à activité antipneumococcique).
Spectre antibactérien
En l´absence de résistance acquise, les fluoroquinolones de seconde génération sont actives sur :
- des bacilles gram négatif : entérobactéries (E. Coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Salmonella, Shigella), Pseudomonas, Campylobacter, Haemophilus Inluenzae et Vibrio
- des cocci gram négatif : neisseria meningitidis et gonorrhae, branhamella catarrhalis
- des cocci gram positif : staphylococcus aureus méticilline-sensible, certains staphylococcus coagulase négative
- des germes intracellulaires : Legionella pneumophila, Mycoplasma et Chlamydophila.
Ces fluoroquinolones n´ont pas d´activité sur les streptocoques et les entérocoques, ni sur Listeria monocytogenes, ni sur les germes anaérobie à l´exception de propionibacterium acnes.
Les fluoroquinolones antipneumococciques ont un spectre d´activité modifié :
- actives sur les streptocoques dont streptococcus pneumoniae, et sur le clostridium (anaérobie)
- plus actives (mais parfois sensibilité intermédiaire, donc antibiogramme nécessaire) sur enterococcus faecalis et faecium (cocci gram positif) et sur bacteroides fragilis (anaérobie).
Pharmacologie
Biodisponibilité
Elle est excellente pour toutes les molécules de la classe à l´exception de la norfloxacine, dont le profil particulier (biodisponibilité d´environ 30% par voie orale, mais grande concentration urinaire) limite ses indications au traitement des cystites et en prophylaxie d´infection du liquide d´ascite. La voie orale est donc a privilégier dans tous les cas en dehors de l´intolérance digestive ou du risque de malabsorption (en particulier situations de gravité majeure).
La prise concomitante de pansement gastrique ou de morphine peut réduire les concentrations sériques (jusqu´à 50% pour la morphine). En revanche, les IPP, les antiH2, ou la prise d´aliment ne modifient pas la biodisponibilité.
Diffusion tissulaire
Elle est également excellente, avec des concentrations tissulaires supérieures aux concentrations sériques dans le tissu prostatique, les selles, la bile, les poumons, les neutrophiles et les macrophages. Les concentrations dans le liquide céphalorachidien, l´os et le liquide prostatique sont également importantes, bien qu´un peu moindre.
Les fluoroquinolones passent dans le lait et ne doivent donc pas être prescrites à une femme qui allaite.
Elimination
La voie d´élimination diffère selon les molécules :
- urinaire sous forme inchangée libre pour l´ofloxacine et la lévofloxacine
- biliaire sous forme métabolisée pour la péfloxacine et la moxifloxacine
- mixte pour la ciprofloxacine et la norfloxacine.
Principales indications
Cystite aigüe compliquée ou non : en seconde intention (oflo- ou ciprofloxocine en monodose en alternative au fosfomycine-trométamol dans la cystite simple , en traitement court en alternative à la la nitrofurantoïne dans la cystite compliquée).
Pyélonéphrite aigüe simple ou compliquée : en traitement de 7 jour pour une PNA simple, 10 à 14 jours pour une PNA compliquée. La prise d´une fluoroquinolone dans les six derniers mois fait craindre la présence d´un germe resistant avec une probabilité importante, et impose d´utiliser une céphalosporine de 3ème génération pour initier le traitement, en attendant les résultats de l´antibiogramme. La présence de signe de sepsis sévère imposent également l´utilisation de C3G, en milieu hospitalier.
Prostatite aigüe : les indications procèdent des mêmes principes que pour une pyélonéphrite aigüe , la durée du traitement varie entre 14 et 21 jours.
IST : suite à l´émergence rapide de résistance du gonocoque, les fluoroquinolones ne doivent plus être utilisées dans l´urétrite gonococcique qu´après documentation bactériologique , elles peuvent en revanche être utilisées en première intention devant une infection à Chlamydophila, en alternative aux macrolides et aux cyclines. Quant au traitement des salpingites, il doit comporter, en plus d´une molécule active sur le chlamydia et le gonocoque, un traitement ciblant les streptocoque et les anaérobies (comme amoxicilline-acide clavulanique) , la moxifloxacine pourrait trouver ici une indication.
Infections intra-abdominale : outre la norfloxacine en prévention d´infection du liquide d´ascite, on retrouve ici les diarrhées aigües d´origine infectieuse comme la fièvre typhoïde (5 à 10 jours), les shigelloses (5 jours), et les diarrhées du voyageurs lorsqu´une indication de traitement est retenue. Le traitement des salmonelloses mineures est controversé, puisqu´il pourrait augmenté la durée de portage alors que l´évolution naturelle se fait vers la guérison spontanée, il doit donc être réservé aux formes sévères, aux atteintes extradigestives et aux terrains fragiles (en particulier immunodeprimé).
Infection ostéoarticulaire : malgré leur très bonne diffusion osseuse, les fluoroquinolones sont le plus souvent utilisées en relais d´un traitement par bétalactamines en raison du risque de sélection de mutant résistant dans un contexte d´infection à fort inoculum , elles sont alors toujours utilisées en association (le plus souvent avec la rifampicine).
Infections pulmonaires : le spectre d´activité des fluoroquinolones antipneumococciques est très intéressant dans ces indications (essentiellement pneumopathie bactérienne et exacerbation de bronchite chronique), mais leur utilisation ne se conçoit qu´en seconde intention : d´une part leur efficacité semble équivalente à celle de l´amoxicilline à bonne dose (3g/j) éventuellement associée à un macrolide, d´autre part en raison du risque supérieur d´effets secondaires graves et du risque d´émergence de résistance de classe.
Le raisonnement est le même pour les infections ORL.
Autres indications : les fluoroquinolones peuvent également être utiles pour traiter une mycobactérie (essentiellement la moxifloxacine, dans le cas de tuberculose multirésistante), une rickettsiose ou une fièvre Q (alternative aux cyclines), ou en cas de fièvre sans point d´appel et en l´absence de signe de gravité chez un patient neutropénique (le plus souvent en première intention avec l´amoxicilline-acide clavulanique).
Effets secondaires
Le profil de tolérance des fluoroquinolones est dominé par les risques d´effets secondaires gastrointestinaux, neuropsychologiques, les effets cardiaque et les tendinopathies.
Les effets secondaires gastro-intestinaux représentent 50% des effets indésirables des fluoroquinolones, et surviennent chez 5 à 20% des patients , nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, diarrhée, modification du goût sont les symptômes les plus fréquents.
Les effets secondaires impliquant le système nerveux central sont surtout représentés par les vertiges, céphalées, somnolence, mais d´autres manifestations ont été décrites : agitation, délire, confusion, hallucinations, convulsion chez des patients à risque (épileptiques, traumatisés crâniens). Ils surviennent chez 1à 2% des patients, plus fréquemment chez les personnes âgées ou insuffisantes rénales. Notons que les effets neuropsychologiques de la ciprofloxacine sont potentialisés par la prise d´AINS ou de théophylline.
Une tendinopathie survient chez 1% des patients, le plus souvent des hommes de plus de 60 ans, avec une insuffisance rénale ou sous corticothérapie. Ces tendinopathies sont bilatérales dans plus de 50% des cas et touchent le plus souvent le tendons d´achille. Elles surviennent entre 1 et 150 jours après le début du traitement (13 jours en médiane). Elles imposent l’interruption immédiate du traitement.
Les effets secondaires d´ordre cardiaques sont le risque de torsade de pointe. Ce risque est faible et essentiellement lié aux fluoroquinolones antipneumococciques (il semble inexistant pour la ciprofloxacine). La prescription de ces molécules (lévo- et moxifloxacine) doit donc être prudente chez les patients prédisposés (insuffisance rénale, troubles métaboliques, cardiopathie) et est contre-indiquée en association aux anti-arythmique de classe 1A et 3.
Les autres effets secondaires décrits sont la photosensibilisation, peu fréquente mais potentiellement grave, les réactions allergiques (le plus souvent chez des patients atopiques), les troubles de la régulation glycémique (hypo ou hyperglycémie), les réactions autoimmunes (anémie, hépatite) et les colites à Clostridium difficile.
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont l´hypersensibilité connue aux fluoroquinolones et le déficit en G6PD.
Les autres contre-indications classiques sont la grossesse et l´allaitement, et dans la population pédiatrique, surtout au moment de forte croissance. Cela doit être modulé : dans les cas d´infections graves ou l´utilisation d´une fluoroquinolone apporte un bénéfice en terme de survie, elles peuvent utilisées en privilégiant la ciprofloxacine.
Les autres précautions d´utilisation découlent du profil pharmacologique (insuffisants rénaux ou hépatiques, association aux pansement gastriques, à toute supplémentation en fer, à la théophylline car risque de surdosage en théophylline) ou de situations à risque majoré d´effet secondaire (personnes âgées, allongement congénital ou iatrogène du QT).
Conclusion
Dans beaucoup de situations, les fluoroquinolones offrent un excellent rapport bénéfice-risque, qui plus est pour des coûts modestes (coût journalier entre 2.3 et 4.2 euros , traitement monodose des cystite entre 10 et 14 euros). Cependant, ce rapport peut devient plus difficile à évaluer dans certaines situations. C´est pourquoi la prescription d´une molécule de cette classe répond aux mêmes règles de prescription médicamenteuse en général, et d´antibiotique en particulier : respect des indications, qui peuvent changer rapidement avec l´émergence de résistances (comme avec le gonocoque par exemple), respect et éventuelle adaptation des posologies, précautions et surveillance rapprochées chez les personnes les plus exposées à un risque d´effet indésirable.
Commentaire
Ce texte de l´EMC permet d´avoir une vue d´ensemble, certes très académique, des connaissances concernant les fluoroquinolones. En connaître les moindres détails est probablement superflu. En ignorer les principaux messages risque d´exposer nos patients à des prescriptions déraisonnables.
- auteur du résumé:Martin Coutellier (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:24/04/2014
- date de validation:15/05/2014
- Mots cles:
- Fluoroquinolones
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