DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
La gastroentérite à Rotavirus : réhydrater reste le mot-clé.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Umes D Parashar, E. Anthony S nelson, Gagandeep Kang, BMJ 2013 , 347 :f7204 doi : 10.1136
Epidémiologie
Le Rotavirus est la principale cause de gastroentérite sévère dans le monde. Il est responsable de 25 millions de consultations, 2 millions d’hospitalisations, 18000 à 45000 décès par an dans le monde parmi les enfants âgés de moins de 5 ans (pic entre 3 et 5 ans). Il touche également les patients immunodéprimés, les personnes âgées et est la principale cause de diarrhée nosocomiale. Par ailleurs, il est responsable de plus de 90% des décès dans les pays Sub-Sahariens, Asie du Sud.
Les symptômes de gastroentérites aiguës sont similaires quelque soit le virus digestifs en cause.
Il existe un caractère saisonnier des épidémies : dans les climats tempérés: automne, hiver , dans les climats tropicaux: toute l’année avec un pic d’incidence durant les mois frais et sec.
Clinique
La symptomatologie va de la simple déshydratation au choc avec désordre hydro-électrolytique.
Les symptômes débutent par un pic fébrile (30 à 40% des cas), puis des vomissements suivis dans les deux jours par des selles liquides fréquentes.
La résolution des symptômes se fait en 3 à 7 jours. La présentation habituelle des symptômes est digestive. Il existe dans de rare cas des présentations à type d’encéphalopathie, convulsion, mort subite, nécrose intestinale, diabète type I, ascension transitoire des transaminases.
Les récidives sont fréquentes mais atténuées.
Les facteurs de risque d’hospitalisation sont l’absence d’allaitement, la prématurité, le bas poids de naissance.
Physiopathologie
La transmission est oro-fécale. La propagation du virus est principalement manu-portée, réalisée parfois via l’eau.
La contamination se fait par les entérocytes matures de l’extrémité des villosités de l’intestin grêle : le virus se fixe aux cellules grâce à VP4. Des protéines et particules virales sont ensuite synthétisées et sécrétées dans la lumière intestinale 10 à 12h après la contamination. La plupart des particules et des protéines virales sont libérées lors de la lyse des entérocytes.
Ces phénomènes vont conduire à une diarrhée par malabsorption induite par la modification structurale de l’intestin grêle. Le mécanisme de malabsorption est expliqué par une modification diminution de l’activité des enzymes de la bordure en brosse (sucrase, isomaltase)entraînant une malabsorption par accumulation des sucres dans la lumière intestinale.
De plus apparaît un phénomène de diarrhée sécrétoire via l’activation du système nerveux entérique augmentant la motilité intestinale et via une modification fonctionnelle des cellules. Il existe une augmentation de la perméabilité intestinale para cellulaire via un changement fonctionnel des jonctions serrées de l’épithélium médié par NSP4. NSP4 induit la sécrétion de chlore et d’eau suite à l’augmentation du calcium intracellulaire.
Diagnostic paraclinique
Le rotavirus peut être détecté dans les selles des enfants grâce à plusieurs techniques. La recherche du rotavirus n’est pas réalisée en pratique courante car cela ne change pas la prise en charge thérapeutique. Quand elle est effectuée, les tests de détection des antigènes notamment les tests ELISA disponibles dans le commerce et les analyses immunochromatographique,sont largement utilisés. La majorité de ces tests ont une sensibilité et une spécificité de 90 à 95%. Dans les laboratoires de recherche on utilise plus largement la technique de RT-PCR.
Evaluation de l’état de déshydratation
Plusieurs scores ont été conçus pour évaluer l’état d’hydratation. Le principal utilisé dans les pays en développement est celui de l’OMS. Le score modifié de Gorelick et l’échelle de déshydratation clinique sont les scores les plus utilisés dans les pays développés.
Ces scores ont pour objectifs d’aider à prédire la durée du séjour et la nécessité ou non d’une réhydratation intraveineuse. Ces scores n’ont pas pour objectif en revanche d’orienter la gestion de la déshydratation.
Traitement
Il repose essentiellement sur la prévention et le traitement de la déshydratation.
La réhydratation orale et intraveineuse est la base du traitement de la déshydratation. Les solutés de réhydratation orale (SRO) utilisées dans la diarrhée non cholérique depuis 2002 sont à osmolarité réduite car présentent une meilleure tolérance clinique et biologique que les SRO initialement recommandés par l’OMS.
Pour maintenir l’hydratation des enfants ne présentant aucun signe de déshydratation l’OMS recommande d’apporter un apport hydrique oral après chaque selle liquide (liquides ou SRO). Le volume suggéré est de 50 à 100 mL pour un enfant de moins de deux ans et de 100 à 200 mL d’eau pour les enfants de plus de deux ans.
Pour les enfants présentant « quelques signes de déshydratation », l’OMS recommande une correction de l’hydratation durant 4 heures avec une posologie de 75mL/Kg de solution.
Pour les enfants présentant un état de choc, léthargique, se réhydratant peu il est indiqué de débuté d’emblée par un traitement intraveineux.
Les contre-indications du traitement oral sont la présence d´un ileus intestinal, un syndrome de malabsorption au glucose.
Il convient de poursuivre l’allaitement et de redémarrer l’alimentation dès que possible. Cette dernière permet de réduire la durée et la sévérité de la diarrhée. En ce qui concerne les aliments sans lactose, il n’existe aucune preuve que les aliments en contenant soient nuisibles pour les enfants présentant une GEA.
Prévention
La règle de base est une bonne hygiène mais seule elle est insuffisante. Des études observationnelles ont montré que l’allaitement conférait une protection contre le rotavirus. De plus, des études ont montré que même si les enfants peuvent contracter 4 à 5 fois le rotavirus durant leurs deux premières années l’incidence des gastroentérites sévères à rotavirus s’atténuaient à chaque infection. C’est pour cette raison que les vaccins vivant oraux ont été développé afin de mimer ce phénomène et de prévenir les infections grave à rotavirus.
Pour rappel le premier vaccin disponible a été le Rotashield crée en 1998 puis retiré du marché l’année suivante car présentait un risque majeur d’invagination intestinale aiguë (1 enfant pour 10000). Deux autres vaccins sont apparus ensuite : un vaccin pentavalent, le RotaTeq, et un monovalent, le Rotarix. La principale complication est le risque d'Invagination Intestinale aiguë, qui semble très faible. Des essais menés en Europe et en Amérique ont montré une efficacité de 85 à 98% contre les gastroentérites sévères à rotavirus conférant également une protection contre les souches non incluses dans le vaccin (immunité hétérotypique).
Devant les bénéfices apportés par ces deux vaccins (à savoir une baisse des admissions ( de 17 à 55%), une diminution des décès (de 22 à 35%) et un risque faible d’invagination intestinale aigüe) les autorités sanitaires ont fortement recommandés ces derniers dans le monde pour la vaccination des enfants.
Problèmes soulevés dans l´article
Une revue récente de la littérature a mis en évidence des variations notables entre les différentes recommandations de prise en charge de la déshydrations ainsi que des incohérences et un manque de généralisation des recommandations. Ces carences pourraient expliquer le faible niveau d’adhésion à ces recommandations dans les pays riches. Par exemple, dans la pratique générale il semblerait qu’il ne soit pas évident de définir comment et à qui administrer une SRO.
De plus, une revue de la littérature a montré que les recommandations portant sur la dose de SRO étaient contradictoires et n’étaient pas basées sur des preuves. Les auteurs avaient donc conclu que les doses optimales étaient incertaines.
Concernant la vaccination, les chercheurs après avoir fait le constat que les vaccins vivants oraux contre la poliomyélite, la fièvre typhoïde, le choléra étaient moins efficaces dans les pays en développement, ont ensuite réalisé des études sur l’efficacité du Rotateq et du Rotarix en Afrique et en Asie. Ces essais ont montré une efficacité modeste des vaccins contre les gastroentérites sévères à Rotavirus.Cependant compte tenu des avantages de la vaccination en terme de santé publique les autorités sanitaires ont incité les pays en développement à promouvoir cette vaccination.
Conclusion
La gastroentérite aigüe à Rotavirus est un réel problème de santé publique et est une des principale cause de mortalité chez l´enfant dans les pays en voies de développement.Ces conséquences sanitaires pourraient être évitées par des mesures de réhydratation accessible à tous. Son diagnostique, son évaluation et son traitement reposent essentiellement sur une prise en charge symptomatique.Il convient de poursuivre les études de surveillance et d´évaluation d´efficacité des vaccins contre le Rotavirus dans les pays en voie de développement et de s´assurer d´un approvisionnement et d´un coût acceptable pour la population.
Commentaire
Commentaire : cet article aborde la prise en charge diagnostique, thérapeutique et la prévention des gastroentérites aigües à Rotavirus.
Son diagnostic, son évaluation et son traitement reposent essentiellement sur une prise en charge symptomatique.On note qu´il existe différents scores d´évaluation de la deshydratation. A noter qu´il n´est jamais fait mention de la mesure du poids de l´enfant pour évaluer le pourcentage de deshydratation.
En France dans son avis du 28 mai 2010, le HCSP ne recommande pas la vaccination antirotavirus systématique pour les nourrissons âgés de moins de 6 mois. En revanche, il recommande la poursuite de la mise en œuvre des mesures destinées à améliorer la prise en charge des gastro-entérites aiguës chez le nourrisson et les pratiques de la réhydratation orale.
- auteur du résumé:Laetitia Fougeray (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:12/03/2014
- date de validation:13/03/2014
- Mots cles:
- gastroentérite
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