DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Portage chronique du VHB: à partir de quel seuil de charge virale faut-il traiter les femmes enceintes?

Wan-Hsin Wen, Mei-Hwei Chang, Huey-Ling Chen et al, Mother-to-infant transmission of hepatitis B virus infection: Significance of maternal viral load and strategies for intervention. Journal of Hepatology August 2013(Vol. 59, Issue 2,Page 401)



Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Dans les régions de forte endémie pour le VHB, l’infection est contractée dans la majorité des cas à la naissance ou dans la petite enfance. Les programmes de sérovaccination à la naissance ont permis de diminuer la transmission mère-enfant, mais il existe malgré ces mesures des cas de transmission.

Le traitement anti-viral est classiquement utilisé pour réduire la charge virale au moment de l'accouchement, et limiter la transmission mère-enfant du virus, en complément de la séro-vaccination. Il y assez peu d'études portant sur l'efficacité de ce traitement antiviral, et encore moins qui aient cherché à déterminer le seuil optimal de charge viral au delà duquel un traitement anti-viral est nécessaire. C'est le but de la présente étude taiwanaise, qui s'est également intéressée aux facteurs de risque de transmission.

METHODE :

347 femmes enceintes porteuse de l’AgHbs, (VIH -) ont été incluse dans 3 hôpitaux de Taiwan, entre avril 2007 et mars 2011. Aucune d'entre elles n'a reçu de traitement antiviral au cours de la grossesse (il n'y a pas à Taiwan de recommandation de traitement des femmes enceintes porteuses du VHB)

Toutes les patientes ont eu un prélèvement en fin de grossesse comportant : AgHbe, ALAT , génotype VHB, quantification de l’ADN du VHB par PCR en temps réel (lim inf de détection 15UI/ml soit 51.2 copies/ml)

Tous les nouveaux-nés ont reçu 3 doses de vaccination S1 M1 M6

Les nouveaux-nés de mère porteuse de l’AgHbe ont reçu des immunoglobulines en plus de la vaccination dans les premières 24h de vie (pour les autres, l’administration n’est pas systématique à Taiwan et reste à la charge des patientes), puis les nourrissons ont eu une sérologie VHB entre 4 et 8 mois et une autre entre 1 et 3 ans.

Les enfants sont considérés porteurs chroniques du VHB lorsque l’AbHbs est positif sur 2 prélèvements à 6 mois d’intervalle, pour ces enfants le génotype a été comparé à celui de leur mère.

Les variables analysées sont :

RESULTATS :

85% des nouveaux-nés (222/262) de mère antigène-HBe négatif ont pu être testés, ainsi que 83.5% (81/97) des nouveaux-nés de mère antigène-HBe positif.

Les mères antigène-HBe positif étaient plus jeunes (31+/-4.9ans) et avaient une charge virale moyenne plus élevée 7.4 +/- 1.9 log copies/ml que les mères antigène-HBe négatif : age 33.9 +/- 4 ans , charge virale 2.7 +/- 1 log copies/ml (p<0.0001)

Tous les nouveaux-nés de mère antigène-HBe positif et 85% (189/222) des nouveaux-nés de mères antigène-HBe négatif ont reçu les immunoglobulines en plus de la vaccination.

10 enfants ont été contaminés par le VHB, tous nés de mère antigène-HBe positif, et avaient reçu les Ig dans les 12 h suivant la naissance, ils avaient tous le génotype de leur mère.

Les mères antigène-HBe positif avaient une charge virale comprise entre 6.5 et 9.5 log10 copies/ml( entre 6 et 9 log UI/ml ) Le risque de transmission est corrélé à la charge virale, mais pas au terme ni au poids de naissance. Le résultat de la régression multivariée donne les risques de transmission en fonction de la charge virale:

10% des nouveaux-nés de mère antigène-HBe positif ont été contaminés malgré la sérovaccination a la naissance, cela montre qu’une nouvelle stratégie doit être appliquée pour ces enfants.

Une autre étude rétrospective sur 2356 enfants a montré que les nouveaux-nés de mères antigène-HBe positif sont plus souvent contaminés par rapport a ceux nés de mère antigène-HBe négatif : 9.26% vs 0.23% p<0.001

Cette étude montre la corrélation entre la transmission et le niveau de charge virale de la mère, et démontre l’absence de corrélation avec les autres facteurs.

Tous les enfants contaminés sont nés de mère ayant une charge virale autour de 8 log cop/ml soit 7.5 log UI/ml.Ils ont reçu la 1ere dose de vaccin dans 1ère semaine de vie et les IG dans 12h , sauf un qui a reçu la dose de vaccin a 20j de vie en raison de sa prématurité (il faut unpoids>2kg pour une bonne réponse vaccinale). Aux EU il est recommandé de sérovacciner les enfants prématurés dans les 12h suivant la naissance quel que soit leur poids.

Les analogues nucléotidiques sont utilisés chez les femmes enceintes ayant une forte charge virale au 3ème trimestre mais il n’y a pas de consensus sur le taux au dessus duquel il faut traiter.

Des études ont montré la diminution du risque de transmission avec ces traitements pour des charges virales de 6 a 7 log cop/ml Baisser le seuil de décision de traitement de 8 log à 6 log copies augmenterait la proportion de femmes AgHbe éligibles au traitement de 58 à 80.2% , avec un impact financier important.

Cette étude montre que les nouveaux-nés de mères ayant une charge virale supérieure à 7 log cop/ml (soit 6.5 log UI/ml) ont un risque significatif de contamination malgré la sérovaccination. Un traitement devrait logiquement être proposé en fin de grossesse à ces femmes, en plus de la séro-vaccination des enfants à la naissance.

Commentaire

Les stratégies de prise en charge des grossesses des femmes porteuses du VHB à Taiwan ont permis la réalisation de cette étude, qui n´aurait pas été possible en France où, malgré l´insuffisance des données scientifiques sur le sujet, le principe de précaution prévaut, et les femmes ayant des charges virale supérieures à 6 log sont toutes traitées.

Il est clair qu´on doit s´étonner d´études faites dans certains pays, notamment sur les viroses chroniques, où les recommandations en vigueur permettent de tester des stratégies qui seraient ailleurs considérées comme non-éthiques.

Retenons quand même que cette étude observationnelle, de bonne qualité méthodologique, vient justifier la stratégie retenue en France. Espérons que cette étude va faire basculer les recommandations à Taiwan, et dans les pays qui ne recommandent pas encore le traitement antiviral des femmes enceintes ayant plus de 6 log de CV

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