DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Traitement pharmacologique du diabétique de type 2 basée sur approche globale
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Il n´existe aucune étude de haut niveau de preuve sur l´efficacité clinique des antidiabétiques oraux sur la morbi-mortalité chez les diabétiques de type 2.
L’intérêt du contrôle de la glycémie et de l´hémoglobine glyquée (HbA1c) est incertain.
Les recommandations actuelles sur le traitement des diabétiques de type 2 sont basées sur des consensus d’experts.
Intérêt du contrôle de la glycémie
Le suivi du patient par le contrôle de l´HbA1c recommandé est basé sur des données observationnelles et physiopathologiques:
L´analyse de Stratton et al. sur les patients de l´étude UKPDS montre qu´une diminution de 1% HbA1c entre différents patients permet une diminution de la mortalité (21%, IC 95(15-27%)),des complications microvasculaires (37%, IC 95(33-41)),des infarctus du myocarde (IDM) non fatals (14%, IC 95(8-21%)).
Il n´existe pas d’essai contrôlé randomisé validant la relation entre réduction pharmacologique de l´hyperglycémie chronique et la diminution des complications.
L´Etude ACCORD, visant à tester des stratégies d´intensification du contrôle glycémique avec cibles d´HbA1c inférieurs à 7%, permet une diminution de 1,5% HbA1c mais ne met pas en évidence de différence statistiquement significative sur la mortalité totale (RR 1,08, IC 95 (0,83-1,41), cardiovasculaire (RR 1,22, IC 95 (0,78-1,92)) et sur les IDM non fatals (RR 0,78, IC 95 (0,55-1,11).
De plus, on retrouve dans cette étude une surmortalité totale et cardiovasculaire statistiquement significative dans le groupe bénéficiant d´un traitement intensif.
L´étude ADVANCE, avec une diminution de 0,5% HbA1c montre une efficacité seulement sur le critère « microalbuminurie » diminué dans le groupe intensif.
En méta-analyse, le traitement intensif de la glycémie ne diminue pas la mortalité totale et cardiovasculaire mais diminue de 15% les IDM non fatals.
Par ailleurs, il existe des effets indésirables graves liés au traitement par antidiabétiques: risque d’hypoglycémies sévères (2 à 10 fois plus fréquentes) que bénéfice sur IDM non fatals, surmortalité suggérée par résultats ACCORD.
La recommandation de traitement par Metformine en première intention repose sur le fait qu´il s´agit du traitement avec le moins d´effets indésirables graves
Le contrôle tensionnel
Les recommandations actuelles de cible de valeur tensionnelle chez le diabétique de type 2 sont:
- selon la Société française d´hypertension artérielle (SFHTA):
Pression artérielle systolique (PAS): 130-39mmHg et pression artérielle diastolique (PAD) < 90mmHg
avec traitement recommandé par inhibiteur de l´enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l´angiotensione 2 (ARA2) si microalbuminurie.
-selon l´European Society of Cardiology (ESC):
Pression artérielle (PA) <140/85 mmHg avec traitement recommandé par IEC ou ARA2 avec en 2e intention: association à un diurétique ou un inhibiteur calcique.
Il n´existe pas de haut niveau de preuve sur une valeur cible de pression artérielle.
Ces recommandations reposent sur l´observation d´une relation linéaire et sans seuil entre écarts de PA et augmentation du risque cardiovasculaire.
L´étude Hypertension Optimal Treatment, avec 3,5 années de suivi, ne montre pas d’effet de la diminution de la PAD sur le risque cardiovasculaire mais seulement des résultats favorables sur 8% de diabétiques. Cependant, il s´agit d´une analyse en sous groupe et il existe une surmortalité totale chez les non diabétiques et une surmortalité totale chez les fumeurs sous traitement intensif.
L´étude UKPDS 38, qui compare une cible de PA de 150/85mmHg et 180/105mmHg montre un bénéfice qui est relatif puisque la moitié des patients sont non traités dans le groupe 150/85mmHg.
L´étude ACCORD BP compare un traitement intensif avec cible de PAS <120mmHg au traitement standard avec cible <140mmHg, avec 4,7années de suivi. Il n´y a pas de diminution de la mortalité cardiovasculaire, des IDM et d´accidents vaculaires cérébraux (AVC) non mortels mais seulement un bénéfice possible sur le critère AVC, retrouvé en méta-analyse, au prix d´effets indésirables graves multipliés par 2.
Le contrôle du LDL-cholesterol (LDL-c)
Les recommandations chez le diabétique de type 2 indiquent une cible de LDL-c <1g/L voir <0,7g/L chez les patients avec andécédents d´IDM ou AVC.
Il n´existe pas d´essai contrôlé randomisé évaluant ces cibles.
L´étude 4S a étudié l´interêt d´un traitement par statines à dose fixe contre placebo avec pour objectif <5,2mmol/L et ajustement dans une population à haut risque cardiovasculaire et montrait un bénéfice sur les accidents coronariens et la mortalité totale.
Les autres études non ajustées montrent que ce bénéfice est indépendant de la cholestérolémie initiale et de l’importance de la baisse. Les doses fortes diminuent les accidents coronariens et cardiovasculaires sans effet significatif sur la mortalité totale et avec augmentation des effets indésirables et arrêts pour intolérance.
L´association statine-fibrate n´a pas prouvé son efficacité à réduire le risque cardiovasculaire et doit être déconseillée.
Traitements à doses fixes d´efficacité clinique démontrée
De nombreux essais cliniques randomisés ont montré le bénéfice clinique à traiter les patients diabétiques de type 2 en fonction de leur risque cardiovasculaire global, indépendamment du niveau de chaque facteur de risque pris isolément.
Les inhibiteurs de l´enzyme de conversion de l´angiotensine
Les IEC diminuent la morbimortalité chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire même sans hypertension artérielle (HTA).
L´étude HOPE a comparé le traitement par Ramipril 10mg contre placebo, avec 4,5ans de suivi chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire, avec PA moyenne de 140/80mmHg.
On note une diminution de la mortalité totale de 24%,de la mortalité cardiovasculaire de 37%, des IDM de 22%,des AVC de 33% malgré uneréduction minime de 1,5mmHg de la PAS et de 1mmHg de la PAD. Il faut noter également un effet microvasculaire avec diminution de 16% des néphropathies,des photocoagulations par laser et dialyses.
Autres antihypertenseurs
Les diurétiques thiazidiques (DT) permettent une diminution du risque d´AVC mais ont un niveau de preuve inférieur aux IEC pour la mortalité cardiovasculaire et totale.
L´association DT et IEC permet une diminution de la mortalité totale de 14% et cardiovasculaire de 18% (étude ADVANCE chez les hypertendus confirmés).
Les inhibiteurs calciques permettent une diminution du risque d´AVC et d´IDM chez les hypertendus confirmés mais le niveau de preuve est inférieur aux IEC pour la mortalité et aux diurétiques thiazidiques pour l´insuffisance cardiaque.
Les ARA2 présentent seulement une efficacité démontrée sur la rétinopathie diabétique.
Les autres traitements, y compris les bétabloquants, n´ont pas d´efficacité démontrée chez les diabétiques de type 2.
Les statines
Les statines ont un intérêt chez les patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire modéré et élevé pour diminuer le risque d’événements cardiovasculaires majeurs.
La méta-analyse Cholesterol Treatment Trialists Collaborators regroupant 14 essais contrôlés randomisés a montré chez les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire (proche de 25%) une diminution de 21% du risque cardiovasculaire sous statines, sans efficacité sur mortalité totale et cardiovasculaire.
Une méta analyse regroupant 3 essais contrôlés randomisés (ASPEN, ASCOT-LLA, CARDS), comparant le traitement par statines contre placebo , a montré chez les patients diabétiques avec risque cardiovasculaire modéré (<15%) une diminution du risque d´IDM de 31% et d´AVC de 27% de haut niveau de preuve sans diminution de la mortalité cardiovasculaire.
Le fénofibrate
Le fénofibrate peut être utilisé en 2e intention, en cas d´intolérance aux statines: il ne diminue pas la morbi-mortalité cardiovasculaire mais diminue les complications microvasculaires.
Les études FIELD et ACCORD montrent en effet une diminution de l´ apparition (37%) et de la progression de rétinopathie diabétique.
L´aspirine
L´Aspirine est bénefique chez les patients à haut risque CV (>20%) (synthèse de 6 essais contrôlés randomisés), seulement chez les patients de moins de 70ans du fait du risque hémorragique.
Conclusion
Les cibles d´HbA1c, de pression artérielle, de LDL-c ne reposent pas sur des études de haut niveau de preuve.
Si un traitement hypoglycémiant est envisagé, la metformine doit être utilisée en 1e intention en raison du moins d´effets indésirables graves.
Le traitement médicamenteux du diabétique de type 2 doit être basé sur une approche globale prenant en compte le risque cardiovasculaire global avec des médicaments à doses fixes qui ont fait la preuve de leur efficacité clinique:
-IEC chez les patients à haut risque cardiovasculaire même si PA normale. Les autres antihypertenseurs: inhibiteurs calciques, diurétiques thiazidiques, ARA2 doivent être utilisés en 2e intention.
-Statines chez les patients à risque cardiovasculaire modéré(<15% à 10ans).
Fibrates en 2e intention si intolérance aux statines.
-Aspirine si haut risque cardiovasculaire et âge <70ans.
Commentaire
Je trouve que cet article est très intéressant car il permet de créer une nouvelle approche autour du patient diabétique de type 2 de façon globale.
C'est une petite révolution car laprise en charge du diabète de type 2 ne peut plus reposer sur la surveillance de l'hémoglobine glyquée.Ce paramètre est à la limite inutile. Les traitements les plus utiles aux diabètiques sont les statines , les iEC et pour certains l'aspirine.La merformine est le seul antidiabètiques ayant une fonction préventive sur certaines complications microvasculaire.
En s´appuyant sur des études de haut niveau de preuve, il montre l’intérêt d´évaluer le risque cardio-vasculaire chez ces patients pour mettre en place un traitement optimal avec un réel impact sur la morbi mortalité.
Pour bien encadrer la prise en charge du diabétique de type 2, il peut être utile de garder une approche systématique avec calcul du risque cardio-vasculaire à chaque consultation et contrôle qu´il a les traitements adaptés. Certains site propose des algorythmes de calcul comme celui de la Mayo Clinic consultable sur le site Tools and Docs
- auteur du résumé:Johanna Alimi (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:30/12/2013
- date de validation:30/12/2013
- Mots cles:
- diabète de type 2
- diabete mellitus
- risque cardiovasculaire
- cardiovasculaire diseases
- approche globale
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
