DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Comment bien choisir un traitement antiobiotique chez la femme enceinte présentant une infection urinaire ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
L’infection urinaire est une pathologie courante de la femme, et le risque est accru chez la femme enceinte du fait des modifications anatomiques des voies urinaires et d’un certain degré d’immuno-dépresssion. L’absence de traitement expose à un risque accru de prématurité et d’hypotrophie fœtale. La conduite thérapeutique s’appuie sur l’étude des risques iatrogènes sur l’enfant à naître.
Bactériurie asymptomatique
Elle doit se dépister de façon systématique au début de la grossesse. Cela permet de réduire le risque de pyélonéphrite et d’accouchement prématuré.
La découverte d’une bactériurie à la bandelette urinaire doit conduire à la réalisation d’un ECBU avant de débuter un traitement antibiotique probabiliste qui sera adapté secondairement à l’antibiogramme. Cette antibiothérapie probabiliste est l’association amoxicilline+ acide clavulanique ou céfuroxime, quelque soit le terme, par voie orale et pour une durée de 7 jours.
Infections urinaires basses :
Le céfuroxime et l’association amoxicilline+ acide clavulanique sont des traitements probabilistes de choix dans les infections urinaires basses chez la femme enceinte. Le céfuroxime expose à moins de diarrhées que l’association amoxicilline+ acide clavulanique. Donc privilégier le céfuroxime quelque soit le terme de la grossesse. Les études n’ont pas montré d’effet tératogène au 1er trimestre ni d’effet foetotoxique au 2e, 3e trimestre et près de la naissance.
Pyélonéphrites :
Parmi les C3G, le céfotaxime est un traitement probabiliste de choix dans les pyélonéphrites dutant la grossesse quelque soit le terme. Le ceftriaxone est également un traitement probabiliste de choix durant la grossesse, excepté près de la naissance, du fait du risque d’ictère nucléaire. On privilégiera donc à ce stade le céfuroxime. A noter qu’il n’y a pas de risque connu lié à l’exposition au céfuroxime et ceftriaxone au 1er, 2e et 3e trimestre de la grossesse.
Diverses bêtalactamines peu évaluées pendant la grossesse
L’exposition durant la grossesse à l’aztréonam, céfamandole, céfépime, céfoxitine, cefpirome, ceftazidine étant peu évaluées, leur utilisation est limitée. Près de la naissance, le céfixime expose la mère et le nouveau-né à un risque de saignement par hypothrombinémie et altérations plaquettaires. Il est donc à éviter au dernier trimestre et près de la naissance.
Fluoroquinolones : peut-être un risque articulaire chez le nouveau-né au-delà de 4 mois de grossesse
La norfloxacine est la fluoroquinolone la mieux évaluée pendant la grossesse, mais reste moins évaluée que les bêtalactamines. Les bêtalactamines restent donc à privilégier. En cas d’allergie ou selon l’antibiogramme, mieux vaut choisir la norfloxacine, en évitant le dernier trimestre et l’approche de la naissance, car des lésions articulaires ont été observés chez des jeunes enfants ayant eu des fluoroquinolones en post-natal. On ne dispose cependant pas d’études d’exposition in utero.
Du fait de la méconnaissance fréquente d’un début de grossesse, il se peut qu’il y ait eu une exposition aux fluoroquinolones en début de grossesse, les données concernant l’exposition aux fluroquinolones (norfloxacine, ciprofloxacine) au premier trimestre ne montrent pas de risque particulier.
Nitrofurantoïnes : effets indésirables parfois graves
En dehors de la grossesse, la nitrofurantoïne est maintenant déconseillée du fait de ses effets indésirables pouvant être graves.
Son utilisation au 1er trimestre de la grossesse et près de la naissance est à éviter, du fait d’études suggérant un risque de malformations cardiaque en cas d’expostion au 1er trimestre, et de troubles hématologiques au 3e trimestre, à type d’hémolyse, notamment dans les cas de G6PD.
En cas d’exposition au 1er trimestre aux nitrofurantoïnes, par méconnaissance de la grossesse, l’information des parents est nécessaire ainsi qu’un dépistage échographique de malformation.
Sulfaméthoxazole+triméthoprime : au 2e trimestre de la grossesse seulement
Le cotrimoxazole, notamment le triméthoprime, est tératogène et doit donc être évité au 1er trimestre de la grossesse. Au 2e et 3e trimestre, le fœtus est éxposé aux effets indésirables du cotrimoxazole. Près de la naissance, les sulfamides exposent à un risque d’ictère nucléaires.
Donc seul son utilisation au 2e trimestre paraît sans danger notable. En cas d’expostion au 1er trimestre, par méconnaissance de la grossesse justifie un dépistage des anomalies de fermeture du tube neura, de fentes orales et de malformations cardiaques par échographie morphologique.
Gentamycine : en situation grave seulement
Durant la grossesse, l’ototoxicité et les effets indésirables rénaux des aminosides les font réserver à des situations graves en association avec les C3G. Il expose en effet à des atteintes auditives, de l’équilibre et rénaux chez la femme enceinet et le fœtus au 2e,3e trimestre et près de la naissance.
La fosfomycine trométamol per os n’est pas adaptée chez la femme enceinte, la fosfomycine injectable n’est à utiliser qu’exceptionnellement dans des infections graves, du fait de la quasi-absence de données d’exposition in utero..
Synthèse
.Bactériurie asymptomatique et infection urinaire basse : céfuroxime ou amoxicilline + acide clavulanique.
Pyélonéphrite : céfotaxime.
Si allergies bêtalactamines :
- norfloxacine sauf 3e trimestre et près de la naissance
- nitrofurantoïne à éviter, sinon qu'au 2e, voire debut 3e trimestre
- cotrimoxazole au 2e trimestre
Commentaire
Cet article de Prescrire se veut assez exhaustif sur l’antibiothérapie de la femme enceinte présentant une infection urinaire, selon le terme et le type d’infection. Il est utile pour la pratique du médecin généraliste notamment pour les bactériuries asymptomatiques et les infections urinaires basses, les pyélonéphrites relevant d’une hospitalisation.
- auteur du résumé:Camille Peloso (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:15/11/2013
- date de validation:22/11/2013
- Mots cles:
- Grossesse
- infection urinaire
- antibiotique
- risque tératogène
- foetotoxicité
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