DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
traiter la douleur chronique: généralement possible en soins primaires
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Antalgiques non opioïdes de palier 1
Paracetamol
Son mécanisme d'action est maintenant considéré comme central. Disponible par voie orale rectale et injectable, la dose unitaire chez l'adulte est de 1g. L'effet antalgique apparaît en 30 à 60mns et dure quatre à six heures.
Sa toxicité hépatique limite la polologie à 4 grammes par jour et le fait contre-indiquer en cas d'insuffisance hépatique.
La prise accidentelle ou intentionnelle de plus de 10 grammes de paracétamol chez l'adulte, ou de plus de 100 à 150 mg par kg chez l'enfant est uneurgence toxicologique qui doit être traitée par l'évacuation du contenu gastrique et l'administration de N-acetylcysteine.
Le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse et l'allaitement
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et acide acétylsalicylique
Ce sont des antalgiques préiphériques agissant par diminution de la synthèse des prostaglandines, ils sont particulièrement efficaces dans les douleurs inflammatoires, en particulier ostéo-articulaires.
Leur marge thérapeutique est faible du fait d'effets indésirables digestifs (gastralgie, hémorragie digestive, ulcère gastro-duodénal), rénaux (insuffisance rénale) et cardiaques (insuffiscance cardiaque).
Ils sont contre-indiqués en cas d'ulcère digestif évolutif, d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque. Ils ne peuvent être utilisés en asssociation avec des antiagrégants ou des anticoagulants.
Ils peuvent, chez certains sujet prédisposés, déclencher un bronchospasme.
Les AINS et l'acide acétylsalicylique sont contre-indiqués après le cinquième mois de grossesse. L'acide acétylsalicylique en pris eunique, l'ibuprofène, le kétoprofène, le diclofénac, le flurbiprofène et de célécoxib peuvent être utilisés pendant l'allaitement.
Néfopam
Le néfopam (ACUPAN) est un antidépresseur de la famille des benzoxazocines, agissant par mécanisme central (IMAO possible). Commercialisé en ampoules de 20 mg (2 ml) il n'existe qu'en présentation injectable. Il est par suite utilisé surtout dans les douleurs aiguës. Une administration par voie orale est toutefois possible. Le délai d'action est de 30mns, la durée d'action de quatre à six heures. Il est inutile d'utiliser plus de 120 mg par jour (effet plafond).
Le produit peut induire des effets atropiniques (sécheresse de la bouche, tachycardie, rétention urinaire) et est contre indiqué en cas de glaucome à angle fermé et d'adénome de la prostate
En l'absence de données cliniques, son utilisation au cours de la grossesse et de l'allaitement est déconseillée.
Floctafénine
La floctafénine (IDARAC) est peu utilisée dans le traitement de la douleur en raison d'un rapport bénéfices/risques défavorable (réactions allergiques graves, toxicité cardiaque.
En l'absence de données cliniques, son utilisation au cours de la grossesse et de l'allaitement est déconseillée.
Antalgiques opioïdes faibles de palier 2
Codéine
Ses propriétés antalgiques sont dues à sa biotransformation en morphine. Celle-ci ne se produit pas, pour des raisons enzymatiques, chez 10à 15% des sujets, qui ne ressentent donc aucun effet antalgique de cettemolécule.
Le produit n'est utilisé comme antalgique qu'associé au paracétamol.
La dose unitaire associe 500 à 1000 mg de paracétamol à 30 ou 60 mg de codéine.L'escalade des doses est limitée par la toxicité du paracétamol. Le délai d'action est de 30mns à une heure et la durée d'action de quatre à six heures.L'administration ponctuelle est possible pendant la grossesse et l'allaitement.
Dihydrocodéine
Elle se distingue de la codéine par le fait qu'elle est disponible seule dans une forme à libération prolongée utilisable par voie orale, dont le délai d'actionest de deux heures, et la durée d'action de douze heures. La posologie unitaire est de 60 mg et la dose quotidienne maximale de 120 mg.
Tramadol
Son action pharmacologique combine un effet agoniste des récepteurs mu et un effet d'ibhibition du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline. Un de ses métabolites a un effet antalgique 2 à 4 fois supérieur, mais sa production n'est pas constante d'un individu à l'autre (d'où variations d'efficacité interindividuelle).
La forme orale à libération immédiate permet avec des prises de 50 à 100mg d'obtenir un effet antalgique dans un délai d'une heure, avec une durée de 6heures, alors que la forme orale à libération prolongée avec des prises unitaires de 100 à 200mg est plus lente à agir (délai d'action de deux heures) mais possède une durée d'action plus longue (12heures).
La dose quotidienne orale maximale est de 400 mg.
Il existe une forme injectable dont le délai d'action est de moisn d'une heure, et la durée d'action de six heures, la posologie quotidienne maximale avec cette forme étant de 600 mg.
L'effet du produit est additif avec celui du paracétamol, et il existe une foremassociée dans un ratio 37.5 mg de tramadol + 325 mg de paracetamol
Les effets indésirables sont ceux des opiacés (voir plus loin) et s'associent à des effets sérotoninertiques, en particulier le syndrome sérotoninergique, dont le risque de survenue est majoré chez le sujet âgé ou en cas de coprescription avec un antidépresseur sérotoninergique.
L'utilisation pendant la grossesse et l'allaitement est peu documentée, il faut se limiter à une utilisation ponctuelle pendant la grossesse (après avoir essayé la codéine) et ne pas l'utiliser pendant l'allaitement (source CRAT).
Extrait d'opium
Commercialisé dans des associations contenant de la caféine et du paracétamol, il est disponible par voie orale et rectale. Les spécialités commercialisés contiennent 10 à 25mg d'extrait d'opium, correspondant à 2 à 5mg de morphine.Il partage tous les effets indésirables des opioïdes (voir plus bas).
Antalgiques opioïdes forts de palier 3
Morphine
Elle reste l'opioïde étalon. Sa biodisponibilité est faible (20 à 40%). L'élimination de ses métabolites est essentiellement urinaire, d'où un risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale.
La morphine est disponible:
- sous forme de sulfate, utilisable par voie orale
- à libération immédiate (délai d'action 45 mns, durée d'action 4 heures )
- à libération prolongée (délai d'action 2 heures, durée d'action 12 heures)
- sous forme de chlorhydrate, utilisable par voie injectable
- par voie sous cutanée (délai d'action 30 à 45mns, durée d'action 4 heures)
- par voie intraveineuse (délai d'action 5 à 15mns, durée d'action 4 heures)
Fentanyl
Le produit a un métabolisme sans métabolite actif, et une grande lipophilie permettant un passage transcutané ou transmuqueux.
La voie transcutanée par patch autocollant permet une délivrance systémique continue sur 72 heures. La concentration plasmatique augmente progressivement après l'application initiale et atteint un plateau entre 24 et 72 heures, l'augmentation de la dose se faisant après une ou deux applications de 72 heures.
Le produit peut également être utilisé par voie transmuqueuse sous forme sublinguale, transjugale, intrabuccale ou nasale. Ces formes à action rapide et brève doivent être réservées aux accès douloureux paroxystiques des cancers,c'est à dire pour traiter une douleur cancéreuse qui, en dépit d'un traitement de fond par opioïde fort, s'exprime encore par des accès paroxystiques.
Oxycodone
Par rapport à la morphine, ce produit (OXYCONTIN LP, OXYNORM), a une meilleure biodisponibilité (60%). Il est utilisable par voie injectable, et par voie orale, sous forme à libération immédiate, ou prolongée.
Hydromorphone
Ce produit est un dérivé semi-synthétique de la morphine (SOPHIDONE), existant sous forme orale à libération prolongée; Son AMM le limite aux douleurs cancéreuses en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine.
Effets indésirables des opiacés
Tous les opioïdes partagent les mêmes effets indésirables, qui doivent être expliqués aux patients. Ces effets sont :
- la constipation, qui doit être systématiquement prévenue par la mise en place de règles hygiéno-diététiques et la prescription d'un laxatif
- les nausées et les vomissements
- la somnolence
- les troubles neuropsychiques (troubles cognitifs, du comportement, de perception, de l'humeur)
- la dysurie et le risque de rétention urinaire
hormis la constipation, les autres effets tendent à disparaître dans les premiers jours ou les premières semaines du traitement.
La dépression respiratoire est exceptionnelle.
Hormis en ce qui concerne la dépression respiratoire, la présence d'un effet indésirable n'est pas synonyme de surdosage. De même le myosis est un signe d'imprégnation morphinique mais pas de surdosage.
Titration d'un traitement par opioïde de palier 3
La titration est décrite avec la morphine orale qui reste l'opioïde de référence, elle est réalisable avec tout autre opioïde fort oral, à condition de respecter les règles d'équi-analgésie.
Initiation du traitement
Elle se fait avec du sulfate de morphine à une dose quotidienne de 60mg, soit avec une forme à libération immédiate (10mg toutes les 4 heures), soit avec une formeàlibération retardée (30mg toutes les douze heures). Chez le sujet très âgé et fragile, cette dose initiale peut être réduite de moitié en privilégiant la forme à libération immédiate.
Des interdoses utilisant du sulfate de morphine, et de 1/6 de la dose journalière (5 à 10 mg) sont recommandées.
Evaluation et adaptation posologique
En cas de douleur par excès de nociception cancéreuse, ce traitement initial doit être évalué après 24 à 8 heures. Si ce traitement est bien toléré mais insuffisant en dépit du recours à quatre interdoses par jour, la dose est augmentée, la dose totale des 24 heures (fond et interdoses) devenant la dose de fond ultérieure, les interdoses étant recalculées en fonction de la nouvelle dose quotidienne. Cette évaluation est répétée toutes les 24 à 48 heures jusqu'à l'obtention de l'effet escompté (réduction de la douleur moyenne en dessous de 4, sans effet indésirable).
Commentaire
Un article assez général de présentation des molécules antalgiques utilisées dans le traitement des douleurs par excès de nociception. Pour s´engager dans le traitement d´une douleur chronique, il faut bien sûr d´autres armes, et notamment des outils de diagnostic et d´évaluation de la douleur chronique.
Par ailleurs toutes les douleurs chroniques, même liées à des cancers, ne sont pas dues à un excès de nociception et leur traitement peut nécessiter le recours à d´autres familles de molécules (antidépresseurs, prégabaline, gabapentine...). Ces traitements sont volontairement exclus du présent article.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:29/06/2013
- date de validation:30/06/2013
- Mots cles:
- douleur
- antalgiques
- opiacés
- niveau 1
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