DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Dermohypodermite aiguë non nécrosante
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
La dermohypodermite aiguë non nécrosante est une inflammation aiguë à pyogène du derme profond et des tissus sous-cutanés. Elle est responsable d´une forte morbidité et d´un coût de santé publique important. Sa prise en charge fait intervenir de nombreuses spécialités médicales différentes.
L´article présente une actualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la dermohypodermite aiguë non nécrosante.
Epidémiologie
En Angleterre et au Pays de Galle, en 2008, il y a eu 82113 admissions hospitalières pour ce motif avec un cout estimé a 170 millions d´euros. Cela représente 1,6% des admissions aux urgences. L´article rapporte également une augmentation du nombre de consultation pour dermohypodermite aiguë non nécrosante au cours de ces dernière années aux Etats-unis (EU) et en Australie.
Microbiologie
La majorité des germes responsables sont Streptococuccus pyogenes et Staphylococcus aureus. Le nombre de S. Aureus résistant à la méticilline est en constante augmentation aux EU (jusqu´à 63% des hémocultures). Cette augmentation est aussi constatée aux Royaumes Unis et dans le reste de l´Europe.
Facteurs de risques
Les principaux facteurs de risques authentifiés sont l´insuffisance veineuse, le lymphoedeme, la pathologie vasculaire périphérique, le diabète et l´obésité. Les causes locales sont le pied d´athlète, les ulcères, les traumatismes et les piqûres d´insecte. La prise en charge par drainage du lymphoedeme diminue le nombre d´infections par an.
Comment faire le diagnostic ?
Diagnostic clinique
: la dermohypodermite aiguë non nécrosante touche préférentiellement les membres inférieurs et se présente comme une zone de peau érythémateuse et tuméfiée. Dans les cas sévères, des bulles, des ulcérations, un oedeme associées à une lymphangite et une adénopathie périphérique peuvent être présents. Cette pathologie est associée à de la fièvre et à des signes généraux de sepsis. Les principaux diagnostics différentiels sont la dermatite de stase veineuse, l´arthrite aiguë, le pyoderma gangrenosum, les réactions d´hypersensibilité et la fasciite nécrosante.
Bilan biologique
: la présence d´un syndrome inflammatoire marqué objectivé avec le taux de leucocyte et la CRP présentent une bonne spécificité. La CRP présente également une bonne valeur prédictive positive. Cependant, le bilan sanguin ne semble pas utile au diagnostic.
Bilan microbiologique
: Les hémocultures ont un faible rendement dans cette pathologie (2-4% de positivité) et représentent un coût important. Les auteurs se rapporte aux recommandations du CREST 2005 (Northern Ireland Clinical ressource Efficiency Support Team) et recommande le prélèvement des hémocultures en cas de fièvre > 38°C. Les biopsies cutanées sont de faible rendement et doivent être limitées selon le CREST aux doutes diagnostiques. L´écouvillonnage des plaies est plus rentable.
Imagerie
: L´échographie et le doppler veineux peuvent être utile pour le diagnostic d´abcès à drainer ou en cas de doute avec une thrombose veineuse profonde. L´IRM peut être utile en cas de suspicion de fasciite nécrosante sans retarder le traitement chirurgical.
Traitement de la dermohypodermite aiguë non nécrosante
Il repose tout d´abord sur le repos, la surélévation du membre atteint et sur les traitements antalgiques. Les lésions doivent être fréquemment délimitées pour suivre leur évolution.
Le traitement antibiotique recommandé par le CREST reste les pénicillines du groupe M (flucloxacillin) en première intention. Dans le cas des affection à Staphylocoque résistant à la meticilline l´usage de la doxycycline, de la minocycline ou de la clindamycin peuvent être intéressant. Dans les cas sévères hospitalisés, le linezolid ou la vancomycine ont une bonne efficacité.
L´option de traitement ambulatoire per os ou hospitalier IV repose sur la classification d´ERON seule classification validée. La possibilité de mettre en place un traitement IV au domicile du patient est intéressante. Selon le CREST, le switch avec une antibiothérapie orale peut être réalisé après 48H d´apyréxie, la régression clinique des lésions et la baisse du taux de CRP. En cas de non amélioration, un avis spécialisé doit être demandé. Des études supplémentaires sont en cours pour la validation d´une antibioprophylaxie en cas de récidive fréquente.
Commentaire
Commentaire : Cet article fait un état des connaissances sur le traitement de la dermohypodermite aiguë non nécrosante mais semble se reposer sur des données microbiologiques et sur des études sur les thérapeutiques antibiotiques qui manquent de clarté. Dans les réponses adressées au BMJ, de nombreux auteurs ont insisté sur le fait que faire la distinction entre une infection à Streptococuccus pyogenes ou à Staphylococcus aureus était impossible nécessitant l´usage d´une antibiothérapie active sur les deux. Cela ne correspond pas à nos recommandations (SPILF et SFD 2000 Conférence de consensus Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge) qui rapportent qu´il n´existe pas d´argument convaincant en faveur de l´étiologie staphylococique et recommande l´usage de l´amoxicilline en première intention.
- auteur du résumé:Mario Boisseau (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:03/05/2013
- date de validation:03/05/2013
- Mots cles:
- cellulitis
- diagnosis
- CREST
- ERON
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