DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
l'anticoagulation dans la FA: une nécessité!
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Prise en charge antithrombotique dans la fibrillation auriculaire : quelle stratégie choisir ?
Introduction
La fibrillation auriculaire (FA) favorise la stase, la thrombose in situ et donc le risque d'embolie. Ce risque varie en fonction de nombreux facteurs et notamment de l'age. Le risque d'AVC est de 3 à 8 % par an tout age confondu, il est inférieur à 1,5 % par an chez les moins de 60 ans et atteint plus de 20 % par an après 80 ans. Le problème de prévention se pose donc et a fortiori chez les personnes âgées.Évaluation des risques thromboemboliqus et hémorragique.
Un nouveau score est disponible pour évaluer le risque embolique chez les patients atteint de FA, c'est le score CHA2DS2-vasc. Il intègre 3 facteurs de risque supplémentaires par rapport au score CHADS2, le sexe féminin, l'age entre 65 et 75 ans et la maladie athéromateuse. Son but est d'avantage de mieux identifier les quelques patients à très bas risque qui ne nécessitent pas de traitement que de hiérarchiser ceux à risque élevé. En effet, tous les patients ayant au moins un facteur de risque (en dehors du seul sexe féminin) doivent être anticoagulés, seuls ceux qui ont un score à 0 peuvent ne pas être traités. L’évaluation du risque hémorragique est maintenant possible par le score HAS-BLED qui contient des items évaluables au lit du patient et dont beaucoup sont communs avec ceux du CHA2DS2-vasc, en conséquence les patients qui ont le plus de bénéfice à être traités sont souvent les plus à risque de saignement. Mais un score HAS-BLED élevé ne contre indique pas l'anticoagulation ni ne remet en question la décision initiale de traitement prise à l'aide du CHA2DS2-vas, il indique simplement le degré de prudence avec lequel il faut surveiller les patients traités, plus le score est élevé plus le degré de surveillance doit être accru.Les antiagrégants plaquettaires :
Ils n'ont plus leur place dans le traitement antithrombotique de la FA car ils n'ont pas montré d'efficacité suffisante pour prévenir le risque embolique et qu'ils induisent un risque non négligeable de saignement. La balance bénéfice risque ne leur est donc pas favorable. Quand le risque embolique est considéré comme quasi nul il est préférable de ne pas traiter du tout le patient plutôt que de prescrire de l'aspirine.Les anti vitamine K (AVK)
: avec un objectif d'INR entre 2 et 3. Ils étaient la référence jusqu'à lors mais posent certains problèmes : fenêtre thérapeutique étroite , nécessité d'un contrôle mensuel par INR, interactions médicamenteuses et alimentaires. Leurs indications préférentielles dans la FA sont : les patients valvulopathes , insuffisant rénaux, ou oubliant souvent leur traitement.Les nouveaux anticoagulant oraux (Dabigatran, Rivaroxaban et Apixaban) :
ils ont été comparés aux AVK dans 3 grands essais randomisés qui ont révélés qu'ils étaient supérieurs ou non inférieurs aux AVK pour la prévention des AVC et des embolies systémiques dans la FA et pas plus à risque d’hémorragie (et même moins à risque pour les hémorragies cérébrales). Le rapport bénéfice risque leur est donc favorable. Ils sont également plus faciles d'utilisation (dose fixe, absence de contrôle sanguin). Par contre ils sont plus coûteux et il n'existe pas d'antidote en cas d’hémorragie. Ils sont contre indiqués en cas de prothèse valvulaire ou en cas d'insuffisance rénale avec débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min.En conclusion
Au total, les société scientifiques proposent de favoriser la prescription des nouveaux anticoagulants oraux comme traitement antithrombotique de la FA.Cas particulier des patients coronariens :
La survenue d'une FA chez un patient coronarien stenté : dans la maladie athéromateuse coronarienne ou périphérique, les AVK sont aussi efficaces que l'aspirine en prévention secondaire, les antiagrégants peuvent donc être arrêtés et remplacés par les anticoagulant oraux (AVK ou nouveaux anti coagulant)
Survenue d'un syndrome coronarien aigu chez un patient en FA : la mise en place d'un stent nu doit être privilégiée. Une trithérapie antithrombotique par aspirine+Clopidogrel+Anticoagulant est possible pendant quelques semaines puis on propose une association anticoagulant oral et Clopidogrel jusqu’au 12ème mois environ, ensuite les anticoagulants peuvent être poursuivis seuls. La prescription d'anticoagulant doit être beaucoup plus large qu'elle ne l'est actuellement dans la FA.
Les scores d’évaluation du risque doivent permettre d’identifier les quelques patients ne relevant d'aucun traitement.
Les antiagrégants n'ont pas leur place dans le traitement antithrombotique de la FA, à l'inverse des nouveaux anticoagulant oraux qui doivent être privilégiés et dont la simplicité d'utilisation permettra peut-être d'augmenter le taux global des patients traités.
Commentaire
C´est un article clair et bien écrit, il est tout à fait en rapport avec notre pratique quotidienne. Il a répondu à certaines questions que je me posais dans la prise en charge de la FA, notamment en réaffirmant la nécessité d´anticoaguler les personnes agées.
Par contre je pense qu il met trop en avant les nouveaux anti coagulant oraux sur lesquels nous n´avons aucun recul malgrès leur AMM récente.
- auteur du résumé:Caroline Furois (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:03/05/2013
- date de validation:03/05/2013
- Mots cles:
- fibrillation auriculaire
- traitement
- anticoagulant
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