DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban : une balance bénéfices-risques discutable
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Saignement sous dabigatran, rivaroxaban, ou apixaban
Cet article réalise une synthèse de l’évaluation disponible selon la méthode habituelle de Prescrire.
Début 2013, de nouveaux anticoagulants oraux ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché pour certaines indications de prévention ou de traitement des thromboses.
Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine et le rivaroxaban et l’apixaban sont des inhibiteurs du facteur Xa. Leurs propriétés (mode d’action, demi vie et voie d’élimination) diffèrent des antivitamines K mais ils exposent comme tout anticoagulant à un risque d’hémorragie.
Quelle prise en charge proposer en cas d’hémorragie ? Comment limiter les risques hémorragiques ?
Dans les essais, les accidents hémorragiques graves sont survenus avec des fréquences similaires quel que soit l’anticoagulant. Mais les résultats sont biaisés puisqu’ils excluent les personnes les plus à risque, les personnes âgées et polymédicamentées.
L’élimination de ces médicaments se faisant en partie par voie rénale, une insuffisance rénale même légère et des poids extrêmes peuvent donc entrainer des risques de surdosage.
De même, les risques d’interactions médicamenteuses à l’origine de surdosage sont multiples, notamment avec de nombreux médicaments cardiovasculaires : inhibiteurs calciques, antiarythmiques, diurétiques, IEC, antiagrégants plaquettaires et AINS…
Il n’existe à ce jour aucun test de coagulation fiable pour mesurer l’effet anticoagulant des dabigatran, rivaroxaban, ou du apixaban. Les tests de coagulation courants (INR, TCA) ne sont pas adaptés et leur valeur augmente sans corrélation avec la dose de ces anticoagulants. Des tests spécialisés sont en cours d’évaluation en laboratoire spécialisé.
On ne dispose pas d’antidote en cas d’hémorragie grave ou de surdosage. La prise en charge est empirique et l’expérience clinique est limitée. La prise en charge repose sur l’arrêt des anticoagulants et des mesures symptomatiques d’urgence : compression mécanique, chirurgie à visée hémostatique, transfusion sanguine… Les médicaments procoagulants (concentrés de complexes prothrombiniques, facteur VII activé recombinant) n’ont pas d’effet prouvé et exposent à un risque de thrombose mal évalué. La protamine et la vitamine K1 n’ont pas d’efficacité. L’hémodialyse pour éliminer le dabigatran semble une alternative mais elle n’est pas valable pour le rivaroxaban et l’apixaban.
Il n’existe pas de prise en charge codifiée concernant la gestion de ces anticoagulants en cas d’intervention chirurgicale ou d’examen invasif. Les recommandations reposent sur les données pharmacocinétiques des médicaments et sur l’extrapolation de l’expérience des antivitamines K. L’arrêt des anticoagulants 1 à 5 jours avant l’intervention dépend du risque hémorragique prévisible du geste. Les indications et les modalités d’un relais par une héparine sont elles aussi extrapolées à partir des recommandations utilisées pour les AVK du fait du manque de données cliniques.
En cas d’urgence chirurgicale ou d’examen invasif imprévu, il faut retarder le plus possible l’intervention. La concentration minimale des anticoagulants à laquelle il n’y a plus de risque hémorragique accru n’est pas connue.
Conclusion
L’absence d’antidote et de test de coagulation fiable rend bien difficile et dangereuse la prise en charge des risques hémorragiques sous dabigatran, rivaroxaban et apixaban. Ces difficultés doivent être prises en compte dans la balance bénéfices-risques lors de l’instauration d’un tel traitement.
Il est préférable, autant que possible, d’utiliser les antivitamines K (warfarine) pour lesquels la prise en charge des risques hémorragiques est codifiée et d’efficacité prouvée.
Commentaire
Ces nouveaux anticoagulants sont apparus comme étant une révolution dans le traitement des thromboses du fait de leur facilité d’utilisation (pas de contrôles sanguins réguliers…) mais au vu de cet article il semble que les bénéfices ne soient pas à la hauteur les risques encourus.
Il faut être sage et patient, et utiliser les traitements plus éprouvés en attendant que les nouveaux venus fassent leur preuve.
- auteur du résumé:Anaïs Gonzalez (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:10/04/2013
- date de validation:10/04/2013
- Mots cles:
- anticoagulant
- risque hémorragique
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