DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Prévenir les récidives de phlébite par l'aspirine plutôt que les AVK?

Timothy A. Brighton, M.B., B.S., John W. Eikelboom,et al.N Engl J Med 2012; 367:1979-1987November 22, 2012

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction

Etude ASPIRE = Aspirine to Prevent Recurrent Venous Thromboembolism

Objectif : intérêt d’un traitement par aspirine pour prévenir la récidive d’un évènement thromboembolique veineux après un premier épisode idiopathique?

Etude publiée dans le New England Journal of Medicine en novembre 2012 par T.A. Brighton; John.W. Eikelboom, Kristy Mann et All... dans les suites de la publication de l’étude WARFASA. Cette dernière comparait l’efficacité de l’aspirine vs placebo en prévention secondaire des TEV chez 402 patients après 6 à 18 mois de traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse idiopathique inaugurale. Les résultats ont montré une réduction, significative, de 42% des récidives de thromboses veineuses profondes. Egalement une réduction des évènements vasculaires majeurs – mais à la limite de la significativité.

Méthode

Conception de l’étude ASPIRE:

Il s'agissait d'une étude Internationale, Multicentrique, réalisée de mai 2003 à aout 2011, randomisée, en double aveugle, étudiant 833 patients ayant présenté une première thrombose veineuse profonde idiopathique et qui avaient terminé le traitement anticoagulant (aprés au moins 6 mois de traitement).

Deux groupes ont été constitués recevant soit de l'aspirine 100 mg par jour soit un placebo pendant une durée de 2 à 4 ans.

Ont été exclus les patients avec une indication à un traitement antiagrégant ou anticoagulant ou par AINS, ayant une TVP secondaire à un cancer évolutif, un alitement prolongé, une grossesse (ou post partum), une contraception oestroprogestative ou un traitement hormonal substitutif.

Critères d’évaluation:

La tolérance était également évaluée, notamment les épisodes hémorragiques bénins ou sévères.

Problèmes en cours d'étude :

À l'origine, l'étude était conçue pour 3.000 patients , mais le nombre de patients à inclure à été réduit à un objectif de 1.500 en raison de la lenteur du recrutement. La puissance aurait été suffisante en combinant les résultats avec ceux de l’étude WARFASA (populations à priori comparables car présentant les mêmes caractéristiques d'après l'auteur).

Finalement seulement 822 patients ont été inclus , ce qui a fortement limité sa puissance. L'étude à été arrêtée en 2011 principalement pour des raisons budgetaires.

Résultats:

La récidive de thrombose veineuse :

elle a concerné 57 des 411 patients sous aspirine comparativement à 73 des 411 patients sous placebo, soit une réduction du risque relatif de 26 % pour un suivi médian de 37 mois mais statistiquement non significatif (4,8% vs. 6,5% ; HR= 0,74; (IC à 95%: 0,52-1,05 ; p=0,09).

L'auteur précise que de nombreux patients (15%) ont arrêté leur traitement par aspirine et que contrairement à l'analyse en intention de traiter, l'analyse per protocole montrait (avant que les patients soint moins observants, d'ailleurs la raison nous échappe) un bénéfice du traitement par aspirine cette fois ci statistiquement significatif : le HR était de 0,65 (IC à 95%: 0,44-0,96; P=0,03).
Crtères secondaires d'efficacité

En revanche, les critères secondaires d'efficacité portant sur les évènements vasculaires majeurs étaient réduits de manière significative dans le groupe aspirine. En effet, le critère combinant les récidives de TVP, les IDM, les AVC et les décès cardiovasculaires était réduit de 34% (5,2% vs. 8,0% ; HR 0,66 ; IC à 95% 0,48-0,92 ; p=0,01). Le critère combinant les récidives de TVP, les IDM, les AVC, les hémorragies majeures et les décès était réduit de 33% (HR 0,67 ; IC à 95% 0,49-0,91 ; p=0,01)

Effets secondaires

De plus, l'étude n'a pas montré de différence significative du taux d’évènement hémorragique (1,1% aspirine vs. 0,6% placebo ; p=0,22).

Comparaison avec étude WARFASA

Enfin, les résultats finaux ont été combinés avec les données de l’étude WARFASA, ceux ci montrent en faveur de l’aspirine:

  • une réduction statistiquement significative de 32% de récurrence de TEV (RR 0,68, IC 95% 0,51 à 0,90. p = 0,007)
  • Une réduction de 34% des événements cardiovasculaires majeurs (RR 0,66, IC 95% 0,51 à 0,86; p = 0,002)
  • Pas de différence significative du taux d’hémorragie (HR 1,47, IC 95% 0,70 à 3,08; p=0,31)

Commentaire

Cet article semble intéressant pour aider à la stratégie thérapeutique envisagée en prévention secondaire d'une thrombose veineuse profonde idiopathique. Effectivement même si l'étude manque de puissance, elle laisse entrevoir des possibilités thérapeutiques moins lourdes et contraignantes qu'un traitement par AVK au long cours. Un traitement par aspirine pourrait être envisagé chez des patients principalement avec un risque hémorragique élevé, une mauvaise observance médicamenteuse .Il permmettrait en outre de s'affranchir de la contrainte de la surveillance de l'INR.
  • auteur du résumé:Aurélia Petit gudenchet (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
  • date de rédaction:31/03/2013
  • date de validation:31/03/2013
  • Mots cles:
    1. aspirine
    2. avk
    3. embolie pulmonaire
    4. thrombose
    5. thromboembolie
    6. thromboembolisme
    7. phlébite
    8. TVP

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