DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
chirurgie ou radiothérapie d'un cancer localisé de la prostate, aucune solution n'est supérieure à l'autre après 15 ans de suivi.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Contexte
Les patients atteints d’un cancer localisé de la prostate ont un important taux global de survie à long terme, indépendamment du choix de traitement. On ne dispose pas actuellement d’essais prospectifs randomisés pour évaluer les différences en termes de survie entre les patients ayant subi une prostatectomie radicale (ablation de la prostate avec les vésicules séminales et les ampoules déférentielles) et ceux qui ont suivi des séances de radiothérapie externe. Certes, des études à court terme (1 à 3 ans) et à moyen terme (5 ans) ont identifié des différences de troubles fonctionnels entre les patients chirurgie – radiothérapie, mais les conséquences étaient inconnus à plus long terme. L’espérance de vie médiane d’un patient traité pour un cancer de la prostate est d’environ 14 ans. Le but de cette étude prospective est de comparer les troubles urinaires, intestinaux et de la fonction sexuelle sur une période de 15 ans
Méthode
Etude multicentrique qui s’est déroulée dans 6 centres aux USA – Les patients ont été inclus entre octobre 1994 et octobre 1995 dans une cohorte appelée « Prostate Cancer Outcomes Study » ou PCOS. 5672 hommes étaient éligibles mais seuls 3533 (62.3%), dont le diagnostic de cancer a été porté lorsqu’ils étaient âgés de 55 à 74 ans, ont été inclus. Les auteurs ont décidé de limiter l’inclusion aux hommes suivis depuis 2 à 5 ans et traités d’emblée par prostatectomie ou radiothérapie (avec ou sans traitement anti androgènes). 1655 hommes ont été identifiés au total avec ces critères d’inclusion, dont 1164 (70.3%) avaient subi une prostatectomie et 491 une radiothérapie.
Résultats
Les auteurs ont comparé les résultats en utilisant des règles d’analyse de régression logistique avec ou sans ajustement à un score de propension. Des études transversales ont été menées pour effectuer des recoupements de variables à plusieurs temps de l’étude entre 5 et 15 ans. Des rapports de chance (Odd Ratio ou OR) avec intervalle de confiance de 95% (IC 95%) ont été calculés pour chaque variable évaluée.
Au bout de 15 ans, 322 hommes du groupe chirurgie (27.7%) et 247 du groupe radiothérapie (50.3%) sont décédés. Le taux de survie des patients, 2 ans après le diagnostic, était de 87.5 %. Il baissait discrètement à 83.3 % à 5 ans , il n’était plus que de 60.3 % à 15 ans.
Les troubles urinaires étaient au début davantage présents dans le groupe chirurgie : à 2 ans (OR : 6.22 , CI 95% : 1.92 à 20.29) et 5 ans (OR: 5.10 , CI 95% : 2.29 à 11.36). Mais à 15 ans, la différence n’était pas significative (OR: 2.34 , IC 95% : 0.88 to 6.23) et ce malgré des différences en valeurs absolues de 18.3 % dans le groupe chirurgie et 9.4 % dans l’autre groupe.
A deux ans comme à 5 ans les dysfonctionnements sexuels rapportés étaient plus nombreux dans le groupe prostatectomie que dans le groupe radiothérapie : à 2 ans, OR : 3,46 , IC 95% : 1.93 à 6.17 et à 5 ans, OR : 1,96 , IC 95 % : 1,05 à 3.63. A 15 ans, le déclin de la fonction sexuelle est retrouvé dans les deux groupes. Pratiquement tous les patients souffrent de troubles de l’érection (87% dans le groupe prostatectomie et 93% dans le groupe radiothérapie avec un OR à 0,38 (IC 95% : 0,12 à 1,22).
Les patients du groupe radiothérapie ont présenté davantage de problèmes intestinaux que ceux du groupe prostatectomie à deux ans (OR : 0,39 , IC 95% 0,22 à 0, 68) et à 5 ans (OR : 0,47 , IC 95% :0,26 à 0,84). Mais à 15 ans, même s’il existe des différences en valeur absolues (35, 8% dans le groupe radiothérapie et 21.9% dans l’autre groupe), il n’existe plus de différence significative pour les patients des deux groupes pour le risque de souffrir de problèmes intestinaux. Cependant, tout au long de ces 15 ans, les patients ayant subi une radiothérapie se sont davantage plaints de dysfonctionnements intestinaux.
Conclusion
Que ce soit par chirurgie radicale ou par radiothérapie externe, une majorité de patients s’est plainte d’effets secondaires au niveau urinaire, digestif et sexuel avec des différences significatives entre les deux techniques de traitements à 2 ans et à 5 ans. Par contre, à 15 ans, aucune différence significative sur ces troubles n’a été observée dans les deux groupes.
Commentaire
La qualité de vie est un critère essentiel pour décider d’une technique de traitement du cancer localisé de la prostate. En effet, les patients subissant une prostatectomie totale ont un risque de souffrir cinq fois plus de d’incontinence urinaire et deux fois plus de risque d’avoir un dysfonctionnement érectible au bout de 5 ans. Aucune différence significative sur ces deux problèmes n’a été relevée 15 ans après le diagnostic de cancer. La durée de survie après un diagnostic de cancer localisé de la prostate est importante, ce qui a permis d’observer le niveau des problèmes sexuels, urinaires et digestifs au bout de 15 ans. Cependant, les auteurs ont noté un taux relatif de mortalité plus important dans le groupe radiothérapie par rapport au groupe prostatectomie (50.3% versus 27.7%). La prise de décision pour le choix du traitement est difficile. Dans une technique (prostatectomie), le port des couches est quasi obligatoire surtout au cours de la première année en raison des troubles urinaires , dans l’autre technique, le patient est certain de souffrir de troubles intestinaux. La vie familiale risque d’être davantage perturbée chez les patients ayant subi la prostatectomie en raison de troubles sexuels prévalents dus à cette technique. Cette étude intéressante souffre également de biais qui ont été recensés par les auteurs. Bien que la durée de survie soit importante, la perte de suivi et le taux de mortalité constaté à 15 ans peuvent fausser les résultats de la comparaison. Cela peut expliquer la différence entre les valeurs absolues observées des résultats fonctionnels malgré l´absence de différences relatives significatives. Les auteurs ont également utilisé un score de propension indiqué dans les études non randomisées comme cofacteur dans des modèles multivariés, pour évaluer avec un risque de confusion réduit, l’impact des modalités thérapeutiques sur des critères comme la survie, la morbidité, les effets secondaires ou encore la qualité de vie. Il est adapté pour des appariements ou des stratifications destinés à comparer ces critères au sein des sous-groupes obtenus. En dépit de cet artifice qui permet d’obtenir des sous-groupes a posteriori semblables, cette méthode ne peut prétendre atteindre le niveau de preuve des essais randomisés car l’absence de biais ne peut être garanti. Enfin, il est dommage que les auteurs n’aient pas envisagés dans leur comparaison, un groupe avec des patients chirurgie plus radiothérapie.
- auteur du résumé:Max Budowski (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:13/02/2013
- date de validation:14/02/2013
- Mots cles:
- cancer
- prostate
- traitements
- qualité de vie
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