DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quel traitement d´éradication d´Helicobacter Pylori en 2013 ? Que faire en cas d´échec de ce traitement ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Helicobacter Pylori (HP) joue un rôle primordial dans la physiopathologie des ulcères gastriques et duodénaux et dans la genèse des cancers gastriques. Malheureusement, avec le temps, la stratégie classique d’éradication d’HP via la triple thérapie (amoxicilline + clarithromycine + IPP pendant 7jours) s’est essoufflée. Dans certains pays, avec l’augmentation des résistances, le traitement est un échec dans près de 20% des cas. De nombreuses stratégies ont été proposées pour améliorer l’éradication d’HP et, en particulier un traitement antibiotique séquentiel.
Cependant, de nombreux points restent obscurs :
- Quelle part de résistance bactérienne joue dans l’efficacité (ou l’inefficacité) du traitement ?
- Quelle durée de traitement faut-il observer ?
- Quelle stratégie de traitement faut-il observer en cas d’échec du traitement séquentiel ?
Dans cette étude, les auteurs veulent évaluer l’efficacité de 2 thérapies séquentielles par rapport au traitement classique « allongé » et l’efficacité d’un traitement de seconde ligne remplaçant la clarithromycine par la lévofloxacine.
Méthodes
Pour cela, ils réalisent un essai contrôlé randomisé en 3 bras parallèles (1 :1 :1 (ie : il y a autant de patients dans chaque bras de l’essai)).
L’essai est ouvert (c'est-à-dire que les médecins, chercheurs et patients ne sont pas en aveugle des traitements reçus).
Les patients sont recrutés dans 6 hôpitaux Taïwanais et souffrent d’une infection documentée à HP. Parmi les critères de non-inclusion, on trouve -entre autres- : un traitement passé contre HP et l’utilisation d’antibiotiques durant les 4 semaines précédant l’inclusion.
Les traitements reçus en première ligne sont :
- Dans le bras 1 (S14) : IPP (lanzoprazole 30mgx2/j) +amoxicilline 1g x2/j pendant 7jours puis IPP (lanzoprazole 30mg x2/j) + clarithromycine 500mg x2/j + metronidazole500mg x2/j pendant 7 jours
- Dans le bras 2 (S10) : IPP (lanzoprazole 30mg x2/j) + amoxicilline 1g x2/j pendant 5jours puis IPP (lanzoprazole 30mg x2/j) + clarithromycine 500mg x2/j + metronidazole500mg x2/j pendant 5 jours
- Dans le bras 3 (T14) : IPP (lanzoprazole 30mg x2/j) + amoxicilline 1g x2/j + clarithromycine 500mg x2/j pendant 14j
Le critère de jugement principal est l’éradication d’Helicobacter Pylori à la fin du traitement de première ligne (déterminé par un test à l’urée marquée 6 semaines après la fin du traitement). Les critères de jugement secondaires sont l’observance du traitement (considérée comme basse si le patient prenait moins de 80% des médicaments prescrits) et la survenue d’effets secondaires. Pour tous les patients, HP sera testé afin de déterminer sa susceptibilité aux antibiotiques prescrits.
- En cas d’échec du traitement, les patients reçoivent alors un traitement de seconde ligne qui consiste en : (lanzoprazole 30mgx2/j) +amoxicilline 1g x2/j pendant 7jours puis IPP (lanzoprazole 30mg x2/j) + levofloxacine 250mg x2/j + metronidazole500mg x2/j pendant 7 jours
L’analyse a été réalisée en intention de traiter (un patient est analysé dans le groupe ou il a été randomisé, peu importe le traitement finalement reçu en pratique).
En recrutant 300 patients par bras, l’analyse mettrait en évidence une différence entre les traitements avec un risque alpha de 0.05, une puissance de 0.9 en considérant que le traitement classique éradiquerait HP dans 85% des cas et en supposant que le traitement séquentiel permettrait d’éradiquer HP dans 95% des cas.
Résultats
900 patients (300 par bras) ont été inclus dans l’étude entre 2009 et 2011.
Concernant le critère de jugement principal (éradication d’HP) :
- L’éradication d’HP dans le bras S14 était 90.7% [87.4-94.0] vs 82.3% [78.0-86.6] dans le bras T14 (p=0.003).
- L’éradication d’HP dans le bras S10 était de 87.0% [83.2-90.8] vs 82.3% [78.0-86.6] dans le bras T14 (résultat non significatif).
En cas d’échec du traitement initial, un traitement de seconde ligne permettait d’éradiquer HP dans 80.5% [66-89] des cas (et d’arriver à une éradication « finale » d’HP dans 91.7% (T14) à 94.3% (S14) des cas à la fin des deux traitements). Il n’y avait pas de différence d’efficacité du traitement de seconde ligne en fonction du traitement reçu précédemment.
Il n’y avait aucune différence significative concernant la survenue d’évènements indésirables ou l’observance du traitement entre les groupes.
Une analyse en sous-groupes a montré que le traitement était significativement moins efficace en cas de résistance d’HP à la clarithromycine et quand les patients étaient peu observants.
Conclusion
L'étude a montré la supériorité du traitement séquentiel pendant 14 jours par rapport au traitement classique pendant 14 jours. Une étude systématique des résistances d'HP aux différents antibiotiques a montré que la résistance à la clarithromycine était un élément déterminant de l'efficacité du traitement, autant dans les thérapies séquentielles que simultanées. Enfin, un traitement de seconde ligne à l'aide d'un traitement séquentiel utilisant la lévofloxacine permet d'éradiquer HP dans 80% des échecs à un traitement de première ligne.
Commentaire
Cette étude est méthodologiquqment très robuste. Les résultats sont donc fiables et généralisables.
Le traitement séquentiel est plus efficace, ne comporte pas plus d'effets secondaires et n'a pas d'impact sur l'observance des patients.
Au vu des résultats, je pense qu'il convient de changer nos habitudes de prescription et de commencer à prescrire des thérapies séquentielles pour éradiquer HP.
- auteur du résumé:Viet-thi Tran (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:22/01/2013
- date de validation:22/01/2013
- Mots cles:
- gastroentérologie
- ulcère
- hélicobacter pylori
- traitement
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
