DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quelle est la place des nouveaux anticoagulants oraux?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Il s’agit d’une mise au point sur ces nouvelles thérapeutiques faite par une revue française de médecine générale « exercer » en septembre-octobre 2012. L’auteur s’est basé sur l’analyse des résultats des essais pivots des 3 molécules et sur les évaluations des agences sanitaires.
Il existe actuellement 3 molécules :
- Dabigatran (Pradaxa) inhibiteur direct du facteur IIa
- Rivaroxaban (Xarelto) inhibiteur direct du facteur Xa
- Apixaban (Eliquis) inhibiteur direct du facteur Xa
Ces molécules ont 3 caractéristiques principales qui les différencient des anti-vitamines K :
- Posologie fixe
- Pas de surveillance biologique de l’hémostase
- Pas d’antidote
Etude RE-LY, Dabigatran vs. Warfarine
Essai randomisé de non-infériorité en ouvert sur 18 113 patients en 2009 parue dans le New England Journal of Medecine mesurant l’efficacité, la tolérance et la sécurité d’emploi du Dabigatran en comparaison à la Warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire avec au moins un autre facteur de risque d’AVC.
Sur l’incidence du 1er AVC ou de la 1ère embolie systémique le Dabigatran 220 mg/j est non inférieur à la Warfarine et le Dabigatran 300 mg/j est supérieur. Augmentation du taux d’hémorragies gastro-intestinales graves avec le Dabigatran 300 mg/j. Les hémorragies graves sont fortement corrélées à la fonction rénale et à l’âge des patients ce qui a amené les agences sanitaires à recommander une surveillance de la fonction rénale avant d’initier le traitement et une fois par an.
Aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a donné l’AMM pour le Dabigatran à la posologie de 300 mg/j sous surveillance stricte mais a refusé l’AMM pour la posologie de 220 mg/j devant l’absence de bénéfice par rapport aux AVK et la majoration du risque hémorragique.
En Europe, l’European Medicine Agency (EMA) a accordé l’AMM aux 2 posologies.
La commission de transparence de la Haute Autorité de Santé a tranché pour une position intermédiaire, à savoir, elle conseille la posologie de 300 mg/j aux patients de 75 à 80 ans et de 220 mg/j aux patients à risque hémorragique élevé ou de plus de 80 ans.
Etude ROCKET-AF, Rivaroxaban vs. Warfarine
Essai comparatif randomisé en double insu, double placebo, de non-infériorité pour l’efficacité et de supériorité pour la tolérance sur 14 264 patients en 2011 parue dans le New England Journal of Medecine mesurant l’efficacité, la tolérance et la sécurité d’emploi du Rivaroxaban en comparaison à la Warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire avec au moins un autre facteur de risque d’AVC.
Sur l’incidence du 1er AVC ou de la 1ère embolie systémique le Rivaroxaban est non-inférieur à la Warfarine mais pas supérieur. Par rapport au taux d’hémorragies graves ou cliniquement significatives le Rivaroxaban n’est pas mieux toléré que la Warfarine (p=0.44).
La FDA et l’EMA ont contre-indiqué le Rivaroxaban chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère et mis en place une pharmacovigilance renforcée mais ont donné l’AMM pour la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients ayant une FA non valvulaire et présentant au moins un autre facteur de risque d’AVC.
Etude ARISTOTLE, Apixaban vs. Warfarine
Essai comparatif randomisé en double insu, double placebo, de non-infériorité sur 18 201 patients en 2011 pendant un suivi d’une médiane de 21.6 mois parue sur la revue Minerva mesurant l’efficacité, la tolérance et la sécurité d’emploi de l’Apixaban en comparaison à la Warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire avec au moins un autre facteur de risque d’AVC.
Sur l’incidence du 1er AVC ou de la 1ère embolie systémique l’Apixaban est meilleur que la Warfarine. Par rapport au taux d’hémorragie grave l’Apixaban est mieux toléré que la Warfarine (p <0.001).
La FDA et l’EMA sont en train d’évaluer cette molécule qui n’a donc pas encore l’AMM.
Conclusion
Les Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) sont une alternative thérapeutique intéressante pour anticoaguler certains patients atteints de FA et à risque d’AVC. Ces nouvelles molécules ont des commodités d’emploi qui de doivent pas préférentiellement guider leur prescription pour l’instant (évaluation de l’Apixaban en cours, mais molécule prometteuse).
Chez les patients correctement équilibrés sous AVK il n’y a pas lieu de changer de traitement.
Chez les patients intolérants ou inéligibles aux AVK, les NACO peuvent être une alternative, avec une réduction de la posologie pour les patients âgés et/ou ayant une insuffisance rénale, tout en sachant qu’il faudra prévoir une surveillance clinique particulièrement attentive des signes hémorragiques.
Dans un cas de découverte d’une FA le choix devra être guidé par le risque hémorragique individuel, l’âge et la fonction rénale du patient, ainsi que par sa capacité à modifier sa posologie d’AVK en cas de besoin et de surveiller l’hémostase régulièrement. Mais ce choix ne reviendra que très peu aux médecins généralistes.
Commentaire
Commentaire
Il s´agit d´un article intéressant et de bonne qualité, avec des détails pratiques sur les éventuels switchs entre AVK et nouveaux anticoagulants oraux.
- auteur du résumé:Julie Charles (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:20/01/2013
- date de validation:20/01/2013
- Mots cles:
- Anticoagulants oraux
- Fibrillation atriale
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