DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Quel est le meilleur antidépresseur ?

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction

Plusieurs antidépresseurs dits « de seconde génération » ont été mis sur le marché ces vingt dernières années, dont certains paraissent proches, voire sont considérés comme des « me-too ».

Les méta-analyses classiques n’ont pas permis de conclure de façon univoque quant à la supériorité des uns sur les autres.

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse dite « en réseau » (ou « multiple-treatments », « mixed-treatment ») permettant de comparer de façon directe et indirecte 12 antidépresseurs de seconde génération : bupropion (Zyban®), citalopram (Séropram®), duloxétine (Cymbalta®), escitalopram (Séroplex®), fluoxétine (Prozac®), fluvoxamine (Floxyfral®), milnacipran (Ixel®), mirtazapine (Norset®), paroxétine (Déroxat®), reboxétine (Edronax®), sertraline (Zoloft®) et venlafaxine (Effexor®).

Méthodes

Revue systématique de l’ensemble des essais contrôlés randomisés comparant au moins l’un des 12 antidépresseurs, en monothérapie dans le traitement initial, i.e. 8 premières semaines, de l’épisode dépressif majeur chez l’adulte.

Bases de données interrogées : registre de la Cochrane collaboration group, compagnies pharmaceutiques, agences de régulation, investigateurs des groupes de recherche.

Critères d’exclusion : comparaison contre placebo, dépression post-partum, études de qualité méthodologique insuffisante.

Critère principal de jugement double

• Efficacité ou taux de réponse = proportion des patients ayant une amélioration d’au moins 50 % du score clinique sur une échelle de dépression (HDRS, MADRS...) , analyse en intention de traiter ;
• Acceptabilité ou taux d’abandon = proportion de patients interrompant l’étude de façon prématurée (i.e. dans les 8 premières semaines), quelque soit la raison.

Analyses statistiques complexes faisant la synthèse des études comparant les mêmes interventions mais aussi comparant différentes interventions, permettant ainsi d’obtenir une comparaison de chacun des 12 antidépresseurs un à un à partir de données directes et indirectes.

Indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique : aucune industrie pharmaceutique impliquée dans l’élaboration du projet, le recueil, l’analyse et l’interprétation des données, ainsi que dans la publication de l’article.

Résultats

117 essais contrôlés randomisés (entre 1991 et 2007), soit 25928 individus, avec une hétérogénéité globale modérée et une cohérence statistique du « réseau ».

En terme d’efficacité :

• escitalopram, mirtazapine, sertraline et venlafaxine > duloxétine, fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine et reboxétine
• reboxétine moins efficace de façon statistiquement significative que les 11 autres

En terme d’acceptabilité :

• sertraline, escitalopram > duloxétine, paroxétine, fluvoxamine
• escitalopram > venlafaxine
• reboxétine < nombreux autres

Interprétation

Ces résultats permettent de fournir une aide à la décision thérapeutique initiale dans l’épisode dépressif majeur.

Des différences cliniquement importantes existent :

• en faveur de l’escitalopram et de la sertraline (celle-ci étant d’un coût moindre) ;
• en défaveur de la fluvoxamine, paroxétine, duloxétine et reboxétine, molécules ne devant plus être recommandées en 1ère intention.

L’évaluation précoce à 8 semaines du traitement a l’avantage d’une part d’avoir un impact clinique plus évident et d’autre part d’obtenir une plus grande validité des résultats par le nombre important de données disponibles.

Le biais de financement fréquent dans les études comparant les nouvelles molécules, est diminué dans cette méta-analyse grâce à la présence de données indirectes (provenant d’études financées par d’autres laboratoires).

Les auteurs proposent en outre le principe d’utiliser la sertraline comme comparateur commun dans les essais de phase III, en lieu et place du placebo.

Limites :

• qualité méthodologique des études souvent moyenne (mais toutes les études similaires)
• effets secondaires non étudiés
• absence d’analyse médico-économique