DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Etude comparative de l’efficacité de l’insuline glargine par rapport à la sitagliptine chez des patients atteints de diabète de type 2 non contrôlé par la metformine.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Le traitement par Metformine est devenu le traitement de référence pour les patients atteints de diabète de type 2. Cependant ce traitement à lui seul ne permet pas toujours d’atteindre un objectif d’HbA1c < 7% qui selon certaines études de large échelle permettrait de diminuer le nombre de complications micro et macrovasculaires liées au diabète de type 2.
Aussi afin d’atteindre cet objectif thérapeutique, de plus en plus de praticiens préfèrent les inhibiteurs de la DPP4 aux sulfamides, étant donné leur faible risque d’hypoglycémie et leur effet neutre sur le poids.
Cependant, d’autres études et méta-analyses préconisent le recours précoce à une insuline lente en plus du traitement par Metformine. Cela permettrait en effet, de diminuer l’HbA1c avec une bonne tolérance par les patients.
A ce jour aucune étude n’a encore comparé l’efficacité de l’insuline lente par rapport à celle des inhibiteurs de la DPP4 dans le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 insuffisamment équilibrés par la Metformine seule.
Matériel et Méthode
Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, ouverte, en bras parallèles, réalisée sur 24 semaines.
Les patients inclus dans l’étude devaient avoir entre 35 et 70 ans, être atteint de diabète de type 2 depuis moins de 6 mois avec une HbA1c comprise entre 7 et 11%.
Le BMI devait être compris entre 25 et 45 kg/m2 et les participants devaient accepter de se soumettre à un auto-contrôle des glycémies aux doigts selon un schéma pré-établi variant selon le groupe dans lequel ils étaient randomisés.
Etaient exclus de l’étude les patients ayant déjà reçu un traitement autre que la Metformine ou ayant une glycémie à jeûn supérieure à, 15,4 mmol/L, ou présentant des contre-indications à la prise de la sitagliptine.
Le critère principal de jugement était la baisse de l’HbA1c au terme des 6 mois qu’a duré l’étude.
Les critères secondaires recouvraient : la baisse de l’HbA1c au terme de 3 mois, la proportion de patients atteignant une HbA1c < 7 % voire < 6,5%, l’effet sur la glycémie à jeûn, l’effet sur le poids et le profil lipidique.
Les principaux effets secondaires recherchés étaient les épisodes d’hypoglycémie, les effets secondaires rapportés par les patients ou constatés au cours des visites de contrôle ainsi que les perturbations biologiques recherchées sur les prises de sang.
Résultats
Résultats :
1) L’insuline lente permet une baisse plus importante de l’HbA1c.
La baisse moyenne de l’HbA1c était de de – 0,58% [ IC 95 % - 0,77 à – 0,42 ] p < 0,0001 en faveur de l’insuline
2) Le nombre de patient atteignant une HbA1c < 7 % voire < 6,5% au terme de l’étude est supérieur chez les patients traités par l’insuline.
Ainsi 68 % des patients sous insuline avaient une HbA1c < 7% contre seulement 42% dans le groupe sitagliptine (p< 0,0001). 40% des participants sous insuline avaient même une insuline < 6,5% contre seulement 17% des patients sous sitagliptine (p<0,0001).
3) Les doses d’insuline utilisées étaient globalement faibles
La dose d’insuline moyenne nécessaire pour obtenir ces résultats était de 0.5 UI/kg (écart-type 0.26).
4) Le nombre d’hypoglycémies était plus élevé dans le groupe insuline
Dans le groupe insuline il y a eu 46 % d’hypoglycémies symptomatiques contre seulement 13% dans le groupe sitagliptine p < 0,0001. Le nombre d’hypoglycémies sévères dans les 2 groupes a été plus fréquent dans le groupe insuline que dans le groupe sitagliptine 3 cas vs. 1 cas respectivement, cette différence n’est cependant pas significative p = 0,29.
Discussion
La plupart des méta-analyses ainsi que l’étude ACCORD ont montré qu’un contrôle intensif de l’HbA1c avec un objectif aux alentours de 6,5% chez des sujets jeunes avec un diabète de type 2 récemment diagnostiqué permettait de réduire le nombre de compliactions microvasculaires du diabète ainsi que le nombre de maladies coronariennes non fatales en n’augmentant pas la mortalité.
Cette étude montre que l’insuline permet d’obtenir un meilleur contrôle glycémique avec notamment une probablilité 1,6 fois plus grande d’obtenir une HbA1c < 7% et 2,5 fois plus grande d’obtenir une HbA1c < 6,5% avec l’insuline qu’avec la sitagliptine.
Le nombre d’hypoglicémies est significativment supérieur dans le groupe insuline par rapport au groupe sitagliptine. Cependant, le nombre d’hypoglycémies sévères est très faible dans les 2 groupes et aucune différence statistiquement significative n’a pû être objectivée durant l’étude.
Aussi au vu de ces résultats les auteurs conseillent-ils d’instaurer précocément un traitement par insuline lorsque la Metformine seule n’est plus suffisante. En effet, plus les patients sont jeunes et le diabète récent, plus les besoins en insuline ainsi que les risques d’hypoglycémie sont bas.
Commentaire
La présente étude montre la supériorité de l’insuline par rapport à la sitagliptine en ce qui concerne le contrôle glycémique.
Cette étude présente néanmoins certaines limites :
1) Les résultats de cette étude ne s’appliquent que chez des sujets jeunes dont le diabète a été diagnostiqué récemment. En effet, comme l’a montré l’étude ACCORD un contrôle glycémique strict tel qu’il est préconisé dans cette étude serait délétère pour des patients plus âgés et/ou dont le diabète évolue depuis plus de dix ans.
2) Le gain d’efficacité de l’insuline se fait au dépens d’une augmentation du nombre d’hypoglycémies symptomatiques. De plus, bien que le nombre d’hypoglycémies sévères ne soit pas statistiquement supérieur à celui constaté sous sitagliptine, il faut garder à l’esprit que la puissance et la durée de l’étude n’étaient pas suffisantes pour pouvoir conclure à une absence de différence. Par ailleurs durant l’étude les patients sous insuline étaient suivis de manière très régulière et devaient se soumettre à un auto-contrôle glycémique strict, ce qui ne sera pas le cas lors de l’utilisation en population générale. Par ailleurs se pose la question de la compliance à long terme des patients à un traitement qui est un pourvoyeur fréquent d’hypoglycémies.
3) Se pose la question de l’acceptation par les patients d’un recours précoce à l’insuline. En effet, le recours à l’insuline est redouté par beaucoup de patients car corrélé à plus de contraintes ( nécessité de faire des injections , contrôles glycémiques plus réguliers)
4) La réduction de l’HbA1c au bout de 6 mois constitue le critère de jugement principal. La durée d’évaluation est en effet trop courte pour conclure à une efficacité à long terme surtout au vu des doutes sur la compliance prolongée des patients sous insuline.
Au vu de ces limites il convient donc d’attendre les résultats d’études à long terme, réalisées en intention de traiter et prenant comme critère principal de jugement la morbi-mortalité, avant de pouvoir conclure avec certitude à la supériorité du traitement par insuline.
- auteur du résumé:Sébastien Worre (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:22/10/2012
- date de validation:24/10/2012
- Mots cles:
- Diabète de type 2
- sitagliptine
- insuline glargine
- insuline lente
- Hémoglobine A glycosylée
- HbA1c
- glycémie
- Hypoglycémie
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