DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
prise en charge de la colique néphrétique
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Cet article aborde la prise en charge de la colique nephretique qui a une prévalence en augmentation avec un risque de 12% chez l’homme, 6% chez la femme.
Cette article repose sur les dernières méta analyses, essais randomisés, recommandations…
Généralités
Définition d’un calcul rénal
Ensemble de cristaux avec une composante matricielle non cristalline. Ces cristaux forment des calculs qui peuvent être composés d’oxalate de calcium(60%), phosphate de calcium (20%), d’urate de sodium (7%), et les phospho ammoniaco magnésien (7%).
Facteurs de risques de développer un calcul rénal
climat chaud (avec la combinaison d’une déshydratation et de la vitamine D avec l’exposition au soleil), l’obésité, une prédisposition génétique, une malformation du système urinaire, des maladies chroniques (hyperPTH, acidose tubulaire rénal, syndrome myeloprolifératifs, diarrhées chroniques comme la maladie de Crohn) la goutte, les professions dans un environnement chaud (les cuisiniers par exemple), atcd calculs rénaux, le peu d’apports hydriques avec une diurèse insuffisante.
Les symptômes
douleur lombaire intense, irradiation dans le flanc, l’aine, les organes génitaux (dépendante de la localisation de l’obstruction)
Localisation du calcul
La plus fréquente est à la jonction vésico urétérale (60.6%), uretère proximal (23.4%), jonction pyélo urétérale (10.6%), au niveau des vaisseaux iliaques (1.1%)
L’expulsion spontanée du calcul dépend de la taille et de la localisation du calcul. Si l’expulsion na pas eu lieu dans les 4 à 6 semaines, une intervention chirurgicale sera à prévoir
Prise en charge
Evaluer les facteurs de gravité (critères d’hospitalisation)
diagnostic incertain, (>60ans avec risque de la dissection Ao), douleur non contrôlée, fièvre ou sepsis, rein unique ou transplanté, suspicion de calculs bilatéraux, insuffisance rénal aigue, impossibilité de faire une imagerie dans un délai raisonnable.
Examens complémentaires
- BU à la recherche d’une hématurie, (Se 90%, Spé 40%), pour éliminer une infection
- bilan sanguin : GB et fonction rénale chez les patients avec de la fièvre ou rein unique fonctionnel
- imagerie : pas d’imagerie en urgence si douleur contrôlée, apyrexie et pas de malformations rénales (délai : un essai parle de 2 à 3 semaines, et certains experts parlent de 7 jours)
Gold standard : TDM sans produit de contraste (Se 94-100%, Spé 92-100%), versus à l’UIV (Se 51-87%, Spé 92-100%), les autres avantages : durée de l’examen plus court, détection possible d’autres pathologies, pas de néphrotoxicité, pas de réaction allergique due au produit de contraste.
L’échographie peut être une alternative peu couteuse, surtout chez les patients minces, elle peut mettre en évidence des calculs de plus de 5 mm, les signes indirects comme une dilatation. Elle est en première ligne chez les enfants et les femmes enceintes. En revanche, les calculs de la jonction pyelo urétéral et vésico urétéral peuvent ne pas être vus, elle est opérateur dépendant. Combinée à la radiographie, le taux de détection approche celui du TDM sans injection.
Traitement
Médical : prise en charge de la douleur : les AINS sont la référence, en l’absence de CI, sinon on utilisera des opioïdes en évitant la pethidine (risque plus élevé de vomissements)
Expulsion du calcul par des anticalciques (nifedipine), ils réduiraient aussi le délai d'expulsion, la durée de la douleurs, la perception de la douleurs et le recours aux antalgiques. Les patients doivent être prévenus des effets indésirables et tératogènes et que c’est hors AMM.
Peu ou pas de preuves : Augmenter les apports hydriques, antispasmodiques, la couverture chauffante, acupuncture
En urgence quand il y aune un rein obstrué infecté, obstruction sur rein unique, obstruction bilatérale, douleur non contrôlée. Néphrostomie percutanée ou sonde urétérale, le choix dépend des équipes, des caractéristiques du calcul, des caractéristiques du patient (obésité, trouble de la coagulation, l’anesthésie)
A distance s’il n’y pas eu expulsion du calcul à 4 à 6 semaines, une intervention sera à prévoir. L’intervention dépend de la taille, de la localisation du calcul, de la persistance des symptômes, des habitudes du service.
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LECOC), qui peut se faire en ambulatoire, avec une anesthésie ou une sédation, en généralement bien tolérée, elle ne se fait pas dans toutes les unités d’urologie, peut nécessiter plusieurs séances.
L’urétéroscopie nécessite une anesthésie générale, la majorité des calculs sont traités en une séance, mais nécessite souvent une sonde à demeure les jours suivants.
En terme de taille, l’urétérocoscopie est plus efficace, mais la LECOC est une technique moins invasive et semble meilleur sur les calculs proximaux de moins de 10mm.
L’urétéroscopie antérograde percutanée ou la laparoscopie sont réservées aux calculs de plus de 15 mm ou en second ligne.
Commentaire
Article interessant permettant de rappeler les gold standard de la prise en charge d´une colique néphrétique, notamment l´utilisation des AINS et le TDM sans injection.
Une nouvelle thérapeutique médicamenteuse avec les alpha bloquants, qui semble prometteuse, des études sont en cours.
- auteur du résumé:Emilie Trang (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:22/09/2012
- date de validation:22/09/2012
- Mots cles:
- colique néphrétique
- lithiase
- voies urinaires
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