DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Exanatide, alternative thérapeutique dans le traitement du diabète de type 2
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Le contrôle glycémique se détèriore progressivement au cours du temps chez les diabetiques de type 2.
Les differentes options pour le traitement du diabète de type 2 après echec de la Metformine en première ligne sont aujourd'hui en cours de réévaluation du fait de l'arrivée sur le marché de nouvelles classes thérapeutiques (analogues du GLP 1 et inhibiteurs de la DPP4).
L´ objectif de l´ étude est de comparer l´ Exenatide (BYETTA) au Glimepiride (AMAREL) dans le traitement du diabète de type 2 non controlé par la Metformine seule au cours du temps.
Méthodes
Il s´agit d´ un essai thérapeutique contrôlé, randomisé, ouvert, en groupes parallèles, de supériorité, multicentrique (128), international (14) réalisé entre le 5 septembre 2006 et le 29 mars 2011. Les patients âgés de 18 à 85 ans avec un diabète de type 2 déséquilibré sous Metformine ont été randomisés par séquence générée par ordinateur pour recevoir Exenatide 2 fois par jour ou Glimepiride 1 fois par jour, en association avec la Metformine. La randomisation a été stratifiée en catégories en fonction du taux d´ hémoglobine glyquée. Le critère de jugement principal est le délai à partir duquel la glycémie n´ est plus controlée, necessitant une alternative thérapeutique, défini par une HbA1c supérieure à 9% après les trois premiers mois de traitement ou plus de 7% sur 2 prélèvements consécutifs après les 6 premiers mois de traitement et la tolérance des traitements. L´ analyse a été réalisée en intention de traiter
Résultats
1029 patients ont été randomisés, 490 patients dans le groupe Exenatide et 487 dans le groupe glimepiride.203 patients (41%) ont été en échec de traitement dans le groupe Exenatide contre 262(54%) dans le groupe Glimepiride, RR=12.4,Ic 95%[6.2-18.6], HR=0.748 [0.623-0.899], p=0.002. 218 (44%) des 490 patients du groupe Exenatide et 150 (31%) des 487 patients du groupe Glimepiride ont terminé l´étude avec une HbA1c inférieure à 7%, p <0.001. On note également une tendance vers la diminution du poids chez les patients du groupe exenatide par rapport au groupe Glimepiride p<0.001. 5 patients dans chaque groupe sont décédés indépendamment du traitement.Significativement moins de patients du groupe Exenatide par rapport au groupe Glimepiride ont rapporté des hypoglycémies symptomatiques (p<0.0001), nocturnes (p=0.007), non nocturnes (p<0.0001). Par contre significativement plus de troubles gastrointestinaux ont été mis en évidence p=0.0005 dans le groupe Exenatide.
Conclusion
Les auteurs affirment que leurs résultats mettent en évidence le bénéfice de l´Exenatide par rapport au Glimepiride afin de prévenir la détèrioration glycémique chez les patients diabetiques de type 2 non controlés par la Metformine seule.L´ Exenatide est à moindre risque hypoglycémique.
L´ étude a également montré une tendance vers une diminution de poids qu´ il serait peut être interessant d´ étudier.
Commentaire
Ce travail étudie une alternative aux sulfamides hypoglycémiants dans le traitement du diabète de type 2 après echec de la metformine seule. Il s´ agit d´ un problème très fréquent en medecine générale.
L´ Exenatide est un analogue GLP1 qui est produit par les cellules intestinales après un repas riche en glucides. Il a des effets pancréatiques: avec une augmentation de la production d´ insuline de façon réactionnelle à un repas, une diminution de la production de glucagon, des effets extrapancréatiques: avec une diminution de la prise alimentaire et une augmentation de la satiété.
Cette étude montre que l´ exenatide est plus efficace que le glimepiride pour prévenir la détérioration glycémique chez les diabétiques de type 2 en échec de traitement par la metformine seule.
Cependant,il y a certaines limites. Le choix du glimepiride comme sulfamide de référence est discutable, il ne s'agit pas du sulfamide le plus efficace, et de toutes façons plusieurs comparaisons avec différents sulfamides seraient plus pertinentes.
L'étude, si elle est effectivement randomisée, n'a pu être réalisée en aveugle (l'un des produits étant injectable et l'autre non, l'aveugle était techniquement difficile à mettre en place), or le vécu par le patient d'un traitement injectable est certainement très différent de celui d'un traitement oral et induit un biais majeur pour l'étude.
Indépendamment de ces considérations de représentations, le traitement par exenatide necessite 2 injections sous-cutanées par jour, l´ acceptabilité par les patients risque d´être faible et l´ instauration du traitement compliquée.
La posologie utilisée pour le glimepiride est basse. Cela a-t-il diminué l´ efficacité du glimepiride dans l´ étude? Les auteurs se justifient en citant une autre étude, l´ étude GUIDE, qui pour des doses croissantes de glimépiride de 1 à 6 mg par jour n´ a pas montré de réduction de l´ HbA1c.
Par ailleurs, l´étude EUREXA a montré que le groupe exenatide avait tendance à maintenir un poids plus bas par rapport au groupe glimepiride, cette tendance est intéressante car il s´ agit d´ une population globalement en surpoids. Il y a également une diminution du taux d´ hypoglycémie dans le groupe exenatide, ce qui est un critère de sécurité.
Ce travail apporte un peu d'eau au moulin des analogues du GLP-1, mais certainement pas assez pour permettre une remise en cause des recommandations actuelles, très solidement établies scientifiquement, et qui conseillent d'ajouter un sulfamide à la metformine en cas d'efficacité insuffisante sur l'HbA1c.
- auteur du résumé:Isabelle Pertuzio (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:10/09/2012
- date de validation:10/09/2012
- Mots cles:
- diabète type 2
- thérapeutique
- exenatide
- glimepiride
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