DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
les stratégies de prise en charge face à un patient au contact d'un malade tuberculeux
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
A travers différents essais randomisés, l´article étudie les stratégies thérapeutiques concernant les patients en contact avec un patient tuberculeux contagieux ainsi que la balance bénéfices-risque des traitements préventifs d´une maladie tuberculeuse.
Evaluation du risque de contagion
Les tests immunitaires
IDR : l´interprétation du résultat d´une IDR diffère d´un guide pratique à l´autre. Il n´y a pas de consensus sur les seuils d´interprétation, et ils diffèrent selon les pays. De plus, il existe de nombreuses causes de faux négatifs: mauvaise technique d´injection, immunodépression, malnutrition, maladies graves, infections virales, vaccination contre ces infections. A noter que le BCG augmenterait la réaction à la tuberculine dans les 10 ans suivant la vaccination.
En France, l´IDR est positive quand : l´induration est supérieure à 15mm ou phlycténulaire, quand elle est supérieure à 10mm chez une personne ayant reçu le BCG ou quand le diamètre a augmenté de 10mm en 2 ans.
L´IDR contribue à l´évaluation du risque de maladie tuberculeuse mais n´est pas primordiale.
Les tests de libération d´interféron gamma(IGRA) ne sont pas plus performants et leur utilisation n’est pas plus consensuelle. Ils auraient une meilleure spécificité chez les personnes vaccinées par le BCG
Estimation du risque de maladie tuberculeuse
Elle repose sur l´évaluation de la contagiosité du patient-source, la proximité, la durée et la fréquence de l´exposition , l´âge et l´immunodépression.
Par exemple, le risque est considéré comme faible lorsque le patient source a des BAAR négatifs et une absence de caverne à la radiographie. A l´inverse, le risque est considéré comme élevé lorsqu´il y a une exposition proche, fréquente ou prolongée, c´est à dire plusieurs heures par jour.
Enfin, l´évaluation repose évidemment sur un examen clinique à la recherche de signes cliniques de tuberculose pulmonaire : toux, fatigue, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids , ainsi qu´une radiographie thoracique
Stratégies thérapeutiques
Les thérapeutiques médicamenteuses
Quand le risque de contagion est important, le traitement de choix est l´isoniazide (300mg par jour chez l´adulte, et 5 à 15mg/kg/j) pendant 6 mois ou l´association isoniazide + rifampicine, qui permet de reduire la durée de traitement à 3 ou 4 mois.
la balance bénéfices-risques
L´isoniazide et la rifampicine exposent principalement à des affections hépatiques graves. Ces effets indésirables imposent une surveillance clinique (fatigue, nausées, vomissements, subictère) ainsi qu´une surveillance biologique des transaminases dont la fréquence est encore mal définie à ce jour.
L´isoniazide possède d´autres effets indésirables notamment des neuropathies périphériques, des troubles psychiques, des convulsions, des névrites optiques. Un traitement par supplémentation en vit B6 est préconisé.
La rifampicine a comme autres effets indésirables des troubles digestifs, neurologiques, hématologiques, cutanés, des réactions d´hypersensibilité...
Ces deux médicaments sont aussi responsables de nombreuses interactions médicamenteuses, la rifampicine étant un inducteur enzymatique
L´attitude expectative, l´option la plus prudente
Dans plus de 80% des cas, les infections tuberculeuses n´évoluent pas vers une maladie tuberculeuse.
Lorsqu´une infection est plausible, l´attitude expectative est alors une ´option raisonnable´, elle évite d´exposer inutilement des personnes aux effets indésirables du traitement préventif. A noter que le risque d´effets indésirables est élevé chez les patients âgés de plus de 35 ans ou atteints d´une maladie du foie.
La stratégie de surveillance consiste en un examen clinique et une radiographie pulmonaire après 3 mois et annuelle durant 2 ans.
Commentaire
L´article nous donne les critères d´évaluation du risque de contagion d´un malade tuberculeux, malheureusement ces critères sont quantitatifs mais aussi qualitatifs ( proximité, le niveau de contagion). La subjectivité de ces critères nuit à l'homogénéité des conduites des médecins confrontés à ce type de situation.
En revanche, il nous rassure quant à l´attitude expectative, une option qui se veut raisonnable.
L'article ne développe pas assez la place des CLAT et le rapport nécessaire entre les CLAT et le généraliste dans la prise en charge des sujets-contact de tuberculose
L'article ne permet pas de dégager un éclairage supplémentaire pour les cliniciens, en l'absence consensus professionnel sur une pathologie pourtant fréquente et bien connue.
- auteur du résumé:Emilie Trang (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:04/10/2012
- date de validation:04/10/2012
- Mots cles:
- tuberculose
- contagion
- exposition
- stratégies thérapeutiques
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