DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Mise en évidence surprenante de l'absence d'option thérapeutique d'efficacité démontrée dans la sciatique.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Le syndrome clinique de sciatalgie, accompagné ou non de lombalgies, est une affection fréquente avec une prévalence annuelle estimée entre 2 et 14%. Au décours d’une lombalgie, elle est considérée comme un facteur de mauvais pronostic, une proportion importante de patients présentant une douleur radiculaire durant souvent jusqu’à 2 ans, voire plus. De façon empirique, un traitement conservateur médical est initialement instauré, avant d’envisager éventuellement la chirurgie. Alors qu’il existe des guidelines relativement bien étayée pour le traitement antalgique des lombalgies, la gestion des douleurs de sciatique n’est pas clairement établie. Les AINS, les myorelaxants, les antalgiques opioïdes, les benzodiazépines, les antidépresseurs et les anticomitiaux sont habituellement utilisés, le plus souvent en bi, tri, voire quadrithérapie. Cet article rapporte les résultats d’une méta-analyse regroupant 24 essais randomisés contrôlés comparant l’efficacité et la tolérance de l’une des thérapeutiques antalgiques citées à une autre, ou au placebo, dans le traitements des douleurs de sciatiques.
Méthode
Plusieurs bases de données ont été interrogées avec les mots-clés reliés aux termes « randomised controled trial » (étude contrôlée randomisée), « sciatica » (sciatique ou sciatalgie) et « drugs » (médicaments). Après différentes étapes de sélections, 24 essais randomisés contrôlés versus alternative ou placebo étaient retenue pour l’analyse. Les essais homogènes pour la classe thérapeutique, le comparateur, le critère de jugement et le délai de mesure du critère de jugement (immédiat, court terme, moyen terme ou long terme) étaient « poolées » pour méta-analyse de leurs résultats. La « force » de chacun de ces essais ou groupes d’essais était évaluée par la méthode « GRADE », attribuant à chaque conclusion apportée un grade variant de « haute qualité » à « très basse qualité » (en fonction d’une grille d’évaluation de la qualité méthodologique des études).
Essais retenus
Dans la plupart des études (19), l’administration du traitement se faisait par voie orale, après initiation du traitement par voie intramusculaire dans 3 études. Les patients souffraient de sciatalgie chronique dans 8 études, aigue dans 6, mixte dans 6 et non précisé dans 4 études. 15 études comparaient un traitement antalgique au placebo, 9 comparaient deux options thérapeutiques entre elles.
Résultats
AINS
4 essais comparaient un AINS à un placebo dans la sciatique aigue , la méta-analyse de ces 4 essais montre une différence faible et non significative en faveur du traitement par AINS en termes d’efficacité. Le niveau de preuve de ces études était gradées « basse qualité ».
5 études comparaient deux AINS entre eux, aucune ne retrouvait de différence d’efficacité , les analyses groupées des études étudiant le même AINS ne permettait pas non plus de mettre une différence en évidence , l’analyse comparant AINS oral versus AINS parenteral concluait également à un effet comparable.
4 études comparaient un AINS à un autre traitement antalgique, avec mesure de la douleur immédiate ou à court terme : aucune différence d’efficacité n’était retrouvée pour diclofénac versus antidépresseur, diclofénac versus electro-acupuncture et ketoprofene versus corticostéroides per os , l’étude comparant le diclofénac à des injections épidurales de corticostéroïdes retrouvait une efficacité supérieure des injection, en particulier dans le suivi immédiat.
Corticoïdes
3 études comparaient une corticothérapie à un placebo dans le traitement de la sciatique aigue : aucune différence d’efficacité n’était retrouvée pour le suivi immédiat (15 jours après randomisation), mais une différence significative était trouvée sur la douleur globale (dos et jambe) à court terme (mesure de la douleur entre 2 semaines et 3 mois après la randomisation), avec en moyenne une amélioration de 12 points sur 100 (p<0.01). Ces études étaient gradées « qualité intermédiaire ».
Anticomitiaux
2 études ont comparé un traitement anticomitial versus placebo dans le traitement de la sciatique chronique : le topiramate ne se révélait pas plus efficace que le placebo, mais la gabapentine permettait en moyenne une amélioration de la douleur globale de 15 points sur 100 à court terme (entre 2 semaines et 3 mois après randomisation , p<0.001). Ces deux études étaient gradées « basse qualité ».
Opioïdes et antidépresseurs
Une étude en cross-over avec 4 périodes d’observations comparait antalgiques opioïdes, antidépresseurs, les deux, et placebo dans le traitement de la sciatique chronique. Il n’existait aucune différence d’efficacité après 15 jours de traitement. Cette étude était également gradée « basse qualité ».
Effets secondaires
Les effets secondaires ont été différents selon les molécules étudiées. Au total, comme attendu, environ 17% (de 10% à 30%) des patients recevant une molécule active on eu au moins un effet secondaire imputable au traitement, contre 11% (3% à 23%) des patients recevant le placebo.
Conclusion
Les preuves d’efficacité des thérapeutiques antalgiques, lorsqu’elles existent, sont au mieux issues de travaux gradés de « basse qualité » dans cette méta-analyse. Les AINS, les antalgiques opioïdes et les antidépresseurs n’ont aucune efficacité démontrée sur les douleurs de sciatique. Une efficacité antalgique globale (jambe et dos) par rapport au placebo n’est retrouvée que pour les corticoïdes dans la sciatique aigue, et la gabapentine dans la sciatique chronique. Des preuves plus solides d’une telle efficacité de ces traitements restent à établir afin de justifier leur utilisation, tout comme pour les autres classes thérapeutiques étudiées dans cette méta-analyse. Face à cette incertitude d’efficacité, les effets secondaires peuvent peser lourd dans l’évaluation de la balance bénéfice-risque.
Commentaire
Cette méta-analyse permet de noter l´absence surprenante de preuve d´efficacité de traitements antalgiques utilisés couramment dans la sciatique. Devant l´impact fonctionnel et sur la qualité de vie de ces douleurs, il paraît difficile, voire impossible de pas initier de traitement. Au regard des données fournies par cet article, on pourra cependant garder en mémoire la faible ampleur du bénéfice antalgique escompté au moment de le comparer aux risques d´effets secondaires encourus.
- auteur du résumé:Martin Coutellier (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:03/09/2012
- date de validation:03/09/2012
- Mots cles:
- sciatique
- sciatalgie
- antalgiques
- méta-analyse
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