DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Le traitement intensif du diabète de type 2, quel efficacité en terme de morbi mrtalité?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction:
En 2008 et 2009, 3 grands essais (ACCORD, ADVANCE et DUCKWORTH), de forte puissance et bien menés, n´ont pas montré que le traitement intensif de l´hyperglycémie des patients diabétiques de type 2 réduit les événements cardiovasculaires. Cependant ces études n´ont pas étudiées l´impact du traitement intensif sur les complications microvasculaires.
L´étude présentée cherche à mesurer cet impact à la fois sur les complications macrovasculaires et microvasculaires chez les patients diabétiques de type 2.
Méthode:
Une méta-analyse des essais randomisés, a été réalisée, comparant l´efficacité d´un traitement intensif de l´hyperglycémie chronique versus un traitement conventionnel ou placebo.
Treize essais ont été inclus, soit 34 533 patients, 18 315 patients ont été randomisés dans le groupe traitement intensif et 16 218 dans les groupes traitement conventionnel ou placebo.
La durée moyenne des essais était de 5 ans
L´âge moyen des patients était de 62 ans, l´HbA1c moyenne était de 7,9% et l´ancienneté moyenne du diabète était de 7,8 ans.
Les critères de jugements principaux étaient la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire.
Les critères secondaires étaient très nombreux aussi bien dans le domaine des complications macrovasculaires que des complications microvasculaires.
Résultats:
Il n´y a pas eu de différence significative sur la mortalité totale entre le traitement intensif et le traitement conventionnel: RR = 1,04, IC 99= 0,91-1,19.
Il en a été de même pour la mortalité cardiovasculaire: RR = 1,11, IC 99= 0,86-1,43.
Parmi les complications macrovasculaires, seuls les infarctus non fatals étaient réduit de manière significative: RR = 0,85, IC99 = 0,74-0,96. Soit un nombre de sujets à traiter (NST) pendant 5 ans pour éviter un infarctus non fatal compris entre 117 et 150.
Parmi les complications microvasculaires, le traitement intensif a uniquement diminué la survenue ou l’aggravation de la microalbuminurie : RR= 0,90 , IC99= 0,85-0,96. Soit un NST pendant 5 ans pour éviter l’apparition ou l’aggravation d’une Microalbuminurie compris entre 32 et 142.
Il n’y a pas eu de bénéfice sur les autres complications microvasculaires (Rétinopathie, photocoagulation, détérioration visuelle/cécité, néphropathie, insuffisance rénale terminale, neuropathie)
Parallèlement, il y a eu une augmentation significative des hypoglycémies sévères dans le groupe traitement intensif : RR= 2,33 , IC99= 1,62-3,36. Soit un NST pendant 5 ans pour observer une hypoglycémie sévère compris entre 15 et 52.
Commentaires:
L’étude a confirmé que le traitement intensif de l’hyperglycémie ne réduit pas la mortalité totale ou cardiovasculaire. De plus, compte tenu des bornes de l’intervalle de confiance, une augmentation de 19% de la mortalité totale et de 47% de la mortalité cardiovasculaire ne peut pas être écartée.
Il réduit significativement les infarctus du myocarde non fatals de 15% avec un intervalle de confiance entre 4 et 26%
Et il multiplie les hypoglycémies sévères par un facteur compris entre 2 et 2,5
Elle a montré, par ailleurs, qu’il n’a pas d’impact, non plus, sur les complications microvasculaires hormis une réduction relative modeste de 10% (IC99 = 4%-15%) de l’apparition ou de l’aggravation d’une Microalbuminurie
Ce résultat est différent de ceux de la revue Cochrane collaboration publiée en 2011, cependant la définition de chacune des complications microvasculaires variait énormément dans les 20 études de la revue Cochrane et les 13 de la méta-analyse (7 seulement étaient communes), ce qui peut expliquer ces résultats contradictoires
Conclusion:
Les données de la science sont désormais assez nombreuses et solides pour cesser de s’acharner à abaisser l’HbA1c en dessous de 7% (voire 8%)
En revanche comme pour tous les patients à très haut risque cardiovasculaire, il est bien démontré qu’abaisser la pression artérielle et le LDL-cholestérol (quel que soit l’objectif thérapeutique) apporte un bénéfice important en termes de morbimortalité cardiovasculaire
Commentaire
Article très intéressant avec une étude bien menée, apportant un complément d’informations sur les complications microvasculaires.
Il reste à déterminer, à mon avis, les causes de cette absence d’efficacité du traitement intensif :
- est ce que l’insulinothérapie précoce augmente la morbi-mortalité ?
- Est ce que ce sont les traitements antidiabétiques oraux ?
- Les hypoglycémies sont-elles bien plus graves, sur la morbi-mortalité que ce que nous pensions ?
Beaucoup de questions en suspend notamment quel objectif doit –on fixer à nos patients désormais ? Les traitements utilisés sont-ils plus néfastes que bénéfiques ?
- auteur du résumé:Lorène Thelot (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:10/09/2012
- date de validation:10/09/2012
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