DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
La place de l'automesure de la pression arterielle à domicile dans le diagnostic et le traitement des patients hypertendus :
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Le but de l´article est de faire une synthèse de l´évaluation disponible sur les apports de l´automesure de la tension artérielle pour les patients, comparée aux mesures prises au cabinet ainsi qu´au mesures ambulatoires sur 24 heures.
Pour Rappel :
La méthode de référence pour la plupart des essais cliniques pour mesurer la PA est la méthode auscultatoire avec mesure ponctuelle de la PA par un professionnel de santé à l´aide d´un manomètre et d´un stéthoscope. Les appareils de mesure automatisés utilisent une méthode différente dite oscillatoire.
Effet blouse blanche = Augmentation transitoire de la pression artérielle (PA) liée au stress en présence du soignant. Lors de la mesure par un soignant la PA est alors au dessus du seuil diagnostique d´HTA, alors qu'elle reste inférieure au seuil en dehors de la consultation.
Automesure = mesure de la PA par le patient ou son entourage avec un appareil automatisé.
HTA masquée = PA normale au cabinet mais élevée au domicile.
La PA à domicile est en moyenne plus basse que celle mesurée au cabinet
En moyenne, à domicile la pression artérielle est diminuée de 7mmHG pour la PA systolique et de 5 mmHG pour la PA diastolique par rapport à la prise de tension en consultation.
L´effet dit »blouse blanche » expliquerait cet écart.
La mesure de la pression arteriel en ambulatoire par MAPA (mais sa fiabilité est limitée et son utilisation inconfortable)ou par l´ automesure à domicile pourrait permettre d´annuler cet effet.
L´automesure est autant reliée aux risques d’événements cardiovasculaire que les autre méthodes
Les études de cohorte ont montré que :
En ce qui concerne les mesures de PA répétées en ambulatoire ou en consultation (en moyenne 2 à 3 fois) : ces mesures sont corrélés de manière similaire à la survenue d’événements cardiovasculaires dans les 3 à 11 ans.
Les valeurs pronostiques de la mesure ambulatoire et de l´automesure sont similaires, et supérieures à une mesure unique en consultation.
L´automesure, l´enregistrement ambulatoire sur 24h ou les mesures répétées au cabinet ont semblé prédire de manière similaire la survenue d’évènements cardiovasculaires (ECV).
La combinaison des mesures au cabinet et en ambulatoire a semblé renforcer le lien avec le risque de survenue d´ECV.
Diagnostiquer un effet blouse blanche
Cet effet est évalué entre 7% et 30% des patients.
Il serait plus important chez les femmes.
L´incidence des ECV chez les patients ayant cet effet blouse blanche semble similaire aux patients non hypertendus ou avec une HTA contrôlée. Repérer cet effet blouse blanche semble donc nécessaire afin d´éviter un traitement inutile, ses risques et effets indésirables.
L´automesure et l´enregistrement ambulatoire détectent tous deux cet effet mais leurs résultats ne concordent pas.
Selon une étude, 14% des patients détectés hypertendus par la MAPA ne le sont pas en automesure. Et 38% des patients considérés comme normotendus par l´enregistrement ambulatoire apparaissent hypertendus par l´automesure. Par ailleurs la reproductibilité de l´enregistrement ambulatoire semble elle-même modeste.
En conclusion, l´avantage de la mesure ambulatoire sur 24h par rapport à l´automesure ne semble pas démontrée.
Diagnostiquer une HTA masquée
Cette élévation peut être favorisée par plusieurs facteurs (stress, sommeil, variation de la consommation d´alcool..)
Ce concept pour l´instant assez flou ne justifie pas pour l’instant l´emploi d´automesure.
Place de l´automesure dans le suivi des patients avec HTA : Pas de différence décisive en terme de contrôle de la PA.
Les essais randomisés de suivi des patients hypertendus par mesures au cabinet ou automesures ont montré :
- Pas de grande différence en terme de pression artérielle :
- En comparant le suivit des patients par automesure et suivit au cabinet médical de la PA, la proportion de patient ayant une PA supérieure au seuil est similaire. Il n´y a donc pas de grande différence d´évolution de la PA .
- Impact plutôt négatif des automesures fréquentes avec ajustement du traitement par le patient :
- Un essai randomisé à comparé prise d´automesure une semaine par mois avec ajustement par le patient du traitement versus suivit en cabinet. Baisse faible des chiffres de PA dans le groupe automesure. Par contre, la consommation d´antihypertenseur dans le groupe automesure a été plus importante et ainsi que leur effets indésirables
- Moins de traitement inutiles :
- Un essai clinique randomisé avec suivit pendant un an a montré que les automesures ont réduit le nombre de patient sous antihypertenseur de 11% versus 2% dans le groupe mesures au cabinet. Les patients du groupe automesure prenaient en moyenne un médicament en moins. Les mesures finales ont montrés qu´il n´y avait pas de différence de pression artérielle entre les deux groupes
- La recherche documentaire n´ a pas retrouvé de données en terme de prévention de l´apparition d´EVC.
L´automesure peut avoir un effet anxiogène
Il faut prendre en compte l´effet potentiellement anxiogène de l´automesure chez certains patients :
- En évitant de proposer l´automesure aux patient trop anxieux
- En Informant sur les conditions de prises de la PA, de ses interprétations
- En veillant au choix d´un appareil validé
Quel autotensiomètre ?
- L´apareil doit être huméral, adapté à la circonférence du bras et validé par les normes européennes (listes disponibles sur les sites ANSM et BHS)
- En cas d´arythmie, ces méthodes ne sont plus fiables.
- Il peut être utile de vérifier l´appareil au cabinet.
- Il n´y a pas de remboursement pas la sécurité sociale, donc le prêt d´un appareil pendant la période de mesure est le plus souvent suffisant.
- Conditions : position assise, jambes non croisées, après 5 minutes de repos, brassard au niveau du cœur, Éviter exercices physique et caféine, répéter au moins 2 fois la mesure à 3 minutes minimum d´intervalle.
- Selon les guides de pratique européens, pour un changement de traitement ou une évaluation initiale : automesures 3 à 7 jours avant la consultation, 2 mesures main et soir avant les repas et la prise du traitement.
Automesure : un rôle surtout diagnostique, un complément éventuel pour la consultation
L´automesure, c´est surtout pour le diagnostic
Selon une synthèse méthodique américaine publiée en 2012 :
- L´automesure apporte un petit avantage sur le contrôle de la PA , mais non démontrée à 12 mois .
- L’efficacité préventive sur l´apparition de complications de l´HTA est incertaine.
- Le NICE britannique (national institue for heath and clinical excellence) recommande en 2011 de fonder le diagnostic d´HTA sur plusieurs prise de PA à domicile (enregistrement ambulatoire toutes les 30 minutes pendant une journée ou automesures).
Conclusion : L´AUTOMESURE EN PRATIQUE
En 2012 l´automesure a un rôle de repérage de certaines HTA blouse blanche. Elle n´apporte peu ou pas d’avantage chez des patient hypertendus traités en terme de chiffre de PA mais peut permettre d´éviter des traitement inutiles. L´automesure peut donc aussi être utile en cas de doute sur la nécessité de modification du traitement d´un patient hypertendu traité.
La MAPA est une autre option, sans avantage démontré sur l´automesure.
Prendre le temps de répéter les mesures au cabinet ou proposer une automesure sont 2 options sans avantages décisifs l´une sur l´autre et qui peuvent être complémentaires.
Commentaire
Commentaire
Cet article permet de faire une synthèse de la place de l´automesure dans le diagnostic et le suivi des patients hypertendus.
Il rappelle que la méthode de référence pour le diagnostic et les décisions concernant le traitement est avant tout la répétition des mesures ponctuelles par un soignant.
L´automesure est un outil intéressant pour le diagnostic, notamment pour éliminer une HTA blouse blanche.
Pour un patient hypertendu déjà traité, son utilité est plus limitée.
Par ailleurs l'article insiste aussi sur un point important : l´ importance d´informer les candidats à l´automesure sur les modalité de prise de la PA, ses interprétations et sur le choix de l´appareil utilisé.
- auteur du résumé:Hermine Gaillard (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:19/08/2012
- date de validation:19/08/2012
- Mots cles:
- hypertension
- automesure
- autotensiometre
- effet blouse blanche
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