DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
savoir raisonner devant une hypertriglycéridémie
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Les hypertriglycéridémies constituent un ensemble hétérogène de dyslipidémies qui comportent une concentration plasmatique anormale de triglycérides (>1,5 g/L).
Les hypertriglycéridémie peuvent être mineures (<4g/L), modérées (<10g/L), et majeures au-delà. Elles peuvent être pures ou mixtes et peuvent être classées en fonction des lipoprotéines prédominantes obtenues au lipidogramme.
Causes des hypertriglycéridémie
Les hypertriglycéridémie sont le plus souvent secondaires, les formes exclusivement primitives sont rares.
Hypertriglycéridémie mineure à modérée
PURE
Les causes secondaires sont les plus fréquentes, à rechercher en premier lieu :
Facteur métabolique : Dans le cadre du syndrome métabolique ou syndrome d’insulino-résistance : obésité androïde, hypertension artérielle, glycémies à jeûn anormales, augmentation de la production des VLDL, baisse du HDL-cholestérol. Le diabète de type 1 induit une hypertriglycéridémie en cas de déséquilibre.
Facteurs nutritionnels : une alimentation hypercalorique, riches en sucres simples et en alcool.
Causes médicamenteuses : les hypertriglycéridémie peuvent être aggravées par la prise de médicaments comme l’éthynilestradiol per os, le tamoxifène, le clomiphène, l’interféron,les glucocorticoides, les diurétiques thiazidiques, l’acide rétinoides, les bétabloquants, certains immunosuppresseurs, les antipsychotique (clozapine et olanzapine en particuliers, en complément de la prise pondérale induite), les antirétroviraux.
Les causes génétiques sont à évoquer dans un deuxième temps:
L’hypertriglycéridémie familiale est une entité rare, se manifestant après la puberté.
MIXTE
Les causes génétiques sont les plus fréquentes, à rechercher dans un premier temps :
L’hyperlipidémie combinée familiale est la dyslipidémie génétique la plus fréquente. Elle augmente le risque d’événements cardio-vasculaires ischémiques précoces, elle est souvent révélée et aggravée par un syndrome métabolique. Les anomalies lipidiques apparaissent au cours de la troisième décennie.
La dysbêtalipoprotéinémie est également athérogène, beaucoup plus rare que l’hyperlipidémie combinée familiale , les xanthomes tubéreux et plans des plis palmaires sont pathognomoniques de cette affection mais inconstants.
Les causes secondaires sont à évoquer ensuite:
Le syndrome néphrotique , l’insuffisance rénale chronique , l’hypothyroïdie périphérique ou centrale , la grossesse (au cours du 2éme trimestre et majorée au 3éme , les médicaments (corticoïdes et rétinoïques).
Hypertriglycéridémie majeure
Les hypertriglycéridémie primaires sont des dyslipidémies liées à des mutations concernant les principales protéines impliquées dans la régulation du métabolisme des lipoprotéines riches en triglycérides , elles sont généralement plus sévères et plus précoces, fluctuantes.
Manifestations cliniques et complications de l’hypertriglycéridémie
Les hypertriglycéridémies modérées sont le plus souvent asymptomatiques. Les hypertriglycéridémies majeures peuvent être plus bruyantes, avec des douleurs abdominales récurrentes, une altération de l’état général, une xanthomatose éruptive , le risque de pancréatite s’accroit au delà d’un taux de TG à 10g/L.
Les hypertriglycéridémie entrant dans le cadre de l’hyperlipidémie combinée familiale, de la dysbétalipoprotéinémie, s’accompagnent d’un risque augmenté de maladie cardiovasculaire prématurée.
Traitement
Lors des hypertriglycéridémies majeures, le principal objectif consiste à éviter la survenue d’une pancréatite aiguë en contenant la triglycéridémie dans une zone de relative sécurité entre 4 et 10 g/L.
Règles hygiéno-diététiques et perte de poids
Réduire la charge calorique, limiter les apports de sucre simples, modérer la consommation d’alcool et promouvoir l’activité physique.
Des régimes particuliers extrêmement hypolipidiques (limitant à 30g voire à 10g par jour les apports lipidiques) sont exigés lors des hyperchylomicronémies primitives.
Traitements médicamenteux
Fibrates : agonistes du récepteur nucléaire PPARalpha. Leur place est fortement discutée et semble se limiter aux associations de seconde ligne lors des hypertriglycéridémies résiduelles sous statine avec haut risque cardiovasculaire ou aux hypertriglycéridémies pures avec HDL-cholestérol bas lors de situation à très haut risque cardiovasculaire.
Statines : efficacité modeste sur la triglycéridémie , indiquées en première ligne en cas de dyslipidémie mixte comportant une hypertriglycéridémie modérée.
Acide nicotinique : effets secondaires fréquents, plusieurs molécules retirés du marché.
Acides gras oméga 3 : n’ont fait la preuve de leur efficacité qu’en postinfarctus et à dose modérées.
Traitement non médicamenteux
Tentatives de thérapie génique lors des formes primitives par déficit en lipoprotéine lipase.
Des LDL aphérèses ou des plasmaphérèses ont été réalisées lors d’hypertriglycéridémies majeures.
Conclusion
Les formes majeures restent une urgence médicale avec nécessité de mesures diététiques drastiques. Les hypertriglycéridémie modérées comportent très souvent un syndrome métabolique qui majore le risque cardio-vacsulaire
Commentaire
Ce papier fait un point pratique sur la prise en charge des hypertriglycéridémies. Il en ressort que l'hypertriglycéridémie majeure est une urgence qui doit faire mettre en oeuvre des mesures thérapeutiques pour réduire le risque de pancréatite aiguë. En revanche une hypertriglycéridémie modérée n'est pas en soi un facteur délétère: c'est surtout le risque cardio vasculaire, associé au syndrôme métabolique qui est à prendre en compte, et à traiter pragmatiquement. Cela explique que l'utilisation de statines soit recommandée en première intention dans les hyperlipidémies mixtes, alors que leur effet sur les triglycérides est plutôt inférieur à celui des fibrates.
- auteur du résumé:Adèle Salaun (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:14/06/2012
- date de validation:14/06/2012
- Mots cles:
- Dyslipidémie
- hypertriglycéridémie
- pancréatite aiguë
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
