DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Les nouveaux anticoagulants dans le SCA : pas si évident que cela
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Question de recherche
Le facteur Xa a un rôle central dans la pathologie thrombotique. Peut-on améliorer la prise en charge des patients souffrant d’une affection coronarienne aiguë avec de faibles doses de Rivaroxaban ?
méthode
Essai randomisé en double aveugle. 15 626 patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu ont été inclus. Ils ont reçu une dose biquotidienne de rivaroxaban de 2,5 mg ou de 5 mg durant 13,1 mois en moyenne, avec un maximum à 31 mois. Le critère primaire d´efficacité associait décès cardiovasculaires, IDM et AVC (ischémiques, hémorragiques ou d´origine incertaine), les saignements majeurs non associés à un pontage étant, eux, considérés comme critères primaires de sécurité.
Résultats
Rivaroxaban réduit de façon significative le critère principal d´efficacité, par rapport au placebo, avec amélioration significative à la fois pour les doses biquotidienne de 2,5 mg (9.1 % versus 10,7 %, p = 0,02 ) et pour les doses biquotidienne de 5 mg (8.8 % versus 10,7 %, p = 0,03 ). L’étude a montré une réduction significative du taux de décès d’origine cardiovasculaire (2,7 % versus 4,1 %, p=0,002 ) et des décès d’autres origines (2,9 % versus 4,5 %, p=0.002 ). Cet effet significatif n’a pas été retrouvé avec les doses de 5mg deux fois par jour. Le taux des saignements majeurs a été augmenté au niveau cardiaque (pontage coronariens 2.1 % versus 0,6 %, p < 0,001 ) et cérébral (hémorragies intracrâniennes 0,6 % vs 0,2 %, p = 0,009) sans conséquence fatale (0,3 % vs 0,2 %, p = 0,66 ). Ces saignements majeurs ou létaux sont deux fois moindres avec la dose de 2,5 mg par rapport à celle de 5 mg.
Conclusions
Le rivaroxaban à faible ou très faible dose, ajouté au traitement standard, réduit le risque combiné de décès cardiovasculaire, d´IDM ou d´AVC après SCA. Ce bénéfice s´accompagne d´une augmentation des saignements, mais pas des saignements fatals. Enfin, la plus faible dose (2 x 2,5 mg/j) est associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues.
Commentaire
Commentaires
Cette étude en intention de traiter soulève cependant plusieurs interrogations. En effet, la dose de 5 mg réduit les IDM mais pas le taux des décès. La dose de 2, 5 mg aurait un effet significatif sur la mortalité cardiovasculaire mais sans effet significatif sur les IDM et AVC. Selon les Drs Matthew T Roe et E Magnus Ohman (Duke University) qui ont signé un éditorial dans le NEJM « la balance entre le risque hémorragique et le bénéfice sur le plan ischémique devient de plus en plus délicate à trouver, à mesure que l´on réussit à faire diminuer le risque ischémique. Car il n’y a pas d’antidote en cas d´hémorragie grave ou en cas de nécessité d’un geste invasif en urgence chez ces patients traités par le rivarobaxan. Certes, dans une étude parue dans la revue « circulation », Eerenberg ES. et al. ont évalué l’effet inhibiteur de l’effet anticoagulant d’un complexe prothrombinique non activé, le Cofact®, qui serait actif comme antidote du rivarobaxan. Mais cette contrôlée contre placebo qui étudiait l’effet du Cofact sur le rivarobaxan et un autre anticoagulant ne portait que sur 12 volontaires sains de sexe masculin. D’autres travaux seront nécessaires pour prouver l’efficacité de ce nouveau traitement. Enfin, malgré́, l’absence de nécessité́, de surveillance des paramètres de la coagulation, chez les patients recevant du rivarobaxan, les risques de complications hémorragiques demeurent encore élevés. Ces patients doivent toujours bénéficier d’une surveillance clinique régulière.
Références bibliographiques
- auteur du résumé:Max Budowski (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:25/01/2012
- date de validation:25/01/2012
- Mots cles:
- rivaroxaban
- anticoagulants
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