DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quand la pneumonie ne répond pas à une antibiothérapie bien conduite
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
La question est conduite à tenir devant une pneumonie qui ne répond pas au traitement dans les 48-72 heures .Par définition, seront exclues celles des patients immunodéprimés et celles dont les traitements ne correspondent pas aux recommandations.
Définition de la réponse favorable
Evolution à 48-72 h
Il s’agit d’une amélioration clinique , notamment de la polypnée et de la fièvre.
Il n’est pas attendu d’amélioration des images radiologiques, il peut même y avoir une extension des signes radios.
Réponse favorable au-delà de 72 h :
La guérison est définie par l’apyrexie ( maxi 4 jours) .
La normalisation des signes radiologiques peut prendre 4 à 8 semaines.
Les causes des évolutions lentes sont liés à des germes particuliers : bactéries à croissance lentes comme noscardi et BK, pyogenes nécrosants, légionnela species pneumocoques bactériemiques) ou à un terrain ( Diabete, BPCO , sujét agé, Ins cardiaque,…)
La réponse défavorable :
La réponse défavorable à 48-72 h :
Absence d’amélioration clinique voire aggravation.
Les causes sont essentiellement infectieuses .
Il est alors nécessaire de rechercher une localisation extra pulmonaire : un foyer suppuration qui nécessite un geste chirurgical.
Rechercher une résistance bactérienne : reprendre le choix de l’antibiotique, les recommandations…
Chercher une infection nosocomiale : séjour récent en milieu hospitalier
Chercher une cause non bacterienne : en pratique la grippe
-prélèvement bactériologique avant toute modification de l’antibiothérapie : ecb crachats, antigenurie legionnelle et pneumo dans les urines, prélèvements naso pharyngées à recherche virale , BK crachats x 3
Dans les formes graves fibroscopie protégé et lavage broncho alvéolaire
-recherche d’une localisation extra pulmonaire : examen clinique, scanner thoracique, echocardiographie, scanner des sinus, dents,…
-sur le plan thérapeutique, en cas de forme sévère : hospitalisation, traitement de l’insuffisance respiratoire, isolement
-Formes moins sévères : compléter l’antibiothérapie par soit un macrolide, soit une fluoroquinolone.
La réponse défavorable après 72 heures :
-existe t il une surinfection ?
-existe-t-il une complication pulmonaire autre ?
-s’agit il d’une germe inhabituel ?
-s’agit il d’une cause non bactérienne : toxique, médicament
En conclusion :
Le contrôle à J2 J3 d´une pneumopathie aiguë est une nécessité et détermine toute la prise en charge ultérieur de cette pathologie sévère.
Un certain nombre de règles simples doivent permettrent d´éviter d´hospitaliser les formes les moins graves.
Commentaire
Article de synthèse qui répond à une problématique de médecine générale, vue par un éminent Professeur de pneumologie.Le plan est clair, correspondant une approche pragmatique applicable pour l’essentiel en médecine ambulatoire.
Les critiques portent sur certains aspects qui ne sont pas logique en soins primaires :
-la recherche de BK par tubage pour une pneumopathie aigue
-le délais ou la nature de certains examens proposés , par exemple les prélèvements nasopharyngés pour les recherche de virus.
Enfin, la proposition en cas de réponse défavorable précoce d’ajouter un autre antibiotique fait débat , certains médecins proposant plutôt de substituer le traitement de deuxième ligne.
Reste un article de référence sur un sujet relativement prévalent, bien complété par la monographie sur la pneumopathie en général.
- auteur du résumé:Dan Baruch (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:20/11/2011
- date de validation:21/11/2011
- Mots cles:
- Pneumopathie
- Résistance
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