DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Enquête sur les conditions de réalisation des prélèvements d´INR à domicile - Pile ou face ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Les antivitamine-K sont utilisés depuis plus de 40 ans pour assurer l´anti-coagulation par voie orale. Si les bénéfices pour le patient sont démontrés, le risque hémorragique est important (plus de 30% des événements indésirables graves liés à un médicament étaient dus à un anticoagulant.)
Le contrôle sanguin indispensable est assuré par l’INR (TQ du patient/TQ témoin) élevé à la puissance ISI (reflète la sensibilité de la thromboplastine à la diminution des facteurs vitamine K dépendants).
Les conditions de prélèvement sanguin influent la valeur du TQ.
, La ponction sanguine doit être franche, de préférence sans garrot et collectée sur un tube citraté.
, Le tube doit être bien rempli (9 volumes de sang par volume de citrate), il faut le retourner de façon énergique sans le secouer.
, Chaque tube doit être soumis à une centrifugation. Dans l´idéal elle est immédiate après le prélèvement, et ce dernier peut alors être conservé 4h avant analyse. La centrifugation peut être différée de 2h maximum et dans ce cas l´analyse doit être réalisée rapidement.
, La conservation avant analyse doit être à température ambiante et en aucun cas au froid.
C´est pourquoi il est recommandé de réaliser le prélèvement au laboratoire. Les INR prélevés à domicile représenteraient de 48% à 66% de tous les prélèvements.
L´objectif de l´étude est de connaître les conditions de réalisation des INR prélevés à domicile en Bretagne afin d´appréhender le degré de fiabilité des INR obtenus.
Méthode :
Étude épidémiologique descriptive transversale de prévalence ayant évalué les pratiques de médecins généralistes, d´infirmiers libéraux et de biologistes de laboratoire par questionnaire. Étude réalisée en 2008 dans les 4 départements bretons.
851 médecins généralistes et 749 infirmiers libéraux ont reçu un questionnaire ainsi que 93 laboratoires des mêmes zones géographiques.
Résultats :
Les taux de réponses ont été de 33,8% pour les médecins généralistes, 32,4% des infirmiers libéraux et 52,7% des laboratoires.
Le taux d´INR hors zone thérapeutique est estimé à 32,5%.
5,5% des infirmiers libéraux ont déclaré utiliser des tubes non citratés et 9% acheminer les tubes dans des glacières réfrigérés.
Sur 168 infirmiers exerçant en milieu urbain, le délai moyen d´acheminement est de 110min.
Sur les 79 infirmiers exerçant en milieu rural, le délai moyen d´acheminement est de 181 min.
51% des tubes arrivaient en plus de 120 min en secteur urbain, 71% en secteur rural.
Tous les laboratoires ont déclaré faire des contrôles internes quotidiens pour tester la variabilité des résultats et 15% ont déclaré ne jamais faire de contrôle externe.
Discussion :
Les problèmes de conditions de prélèvement concernent 2 prélèvements sur 3.
D’autres conditions de prélèvements ne sont pas prises en compte dans cette étude (abord de la veine, taille de l´aiguille, remplissage du tube, pose du garrot...)
Certains laboratoires mutualisent leur moyen et les prélèvements sont ultérieurement adressés à des plateaux techniques spécialisés pour analyse.
Limites et biais :
, échantillon non représentatifs du territoire français (3 groupes de professionnels, répartition urbain/rural, répartition inégale de la densité en infirmiers libéraux selon les régions).
, Biais de sélection : Les professionnels ayant accepté de répondre se sont auto sélectionnés soit par disponibilités, soit par intérêt porté au sujet.
, Biais de déclaration.
Solution à envisager : Campagnes d´information rappelant aux professionnels les bonnes pratiques autour des AVK ont été diffusés par les autorités. Comment imposer aux infirmiers libéraux de faire des allers retour au laboratoire après chaque prélèvement pour diminuer le délai d’acheminement ? Imposer des coursiers aux laboratoires pour diminuer le délai ?
Alternatives possibles : nouveaux anticoagulants oraux : quand arriveront t-ils et pour quelles indications ?, multiplier les prélèvements, appareils d’auto-mesure (une étude récente a montré que l’auto-mesure permettait d´allonger le délai passé dans la zone thérapeutique sans modifier le taux de thrombose ni d´hémorragies. Permet le contrôle rapide en cas de sur (ou sous) dosage quand le laboratoire est fermé.
Conclusion :
Les INR prélevés au domicile ne répondent pas aux critères acceptables de prélèvement dans plus de la moitié des cas. La première recommandation est d´inciter les patients à contrôler leur INR directement au laboratoire. Recommander aux infirmiers de pratiquer les INR en fin de tournée ou de les déposer rapidement au laboratoire.
Commentaire
Les conditions techniques du dosage du TQ INR sont bien controlées en milieu hospitalier.Par contre, il y a fort à parier que la plupart des médecins libéraux ont oubliés ces notions dont les conséquences sont pourtant fondamentales.Ils serait intéressant de faire une étude en ville sur les connaissances des praticiens sur le sujet.
L´article, très rigoureux, bien rédigé, mériterait un plus grande diffusion .
- auteur du résumé:Sophie Galceran (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:17/10/2011
- date de validation:17/10/2011
- Mots cles:
- INR
- anticoagulants oraux
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