DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
AC/FA: les nouveaux anti coagulants meilleurs que les AVK?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Les antivitamine K (AVK) sont efficaces pour la prévention des complications liées à la fibrillation auriculaire (FA). Mais leurs indications sont limitées notamment par la survenue d’épisodes hémorragiques : un tel traitement nécessite un suivi régulier et rigoureux et de nombreux patients souffrants de FA ne sont pas traités. Le risque d’AVC est important et les seuls traitements validés oraux actuellement les AVK. Une nouvelle classe de médicament anticoagulants oraux est proposée actuellement dans cette indication de prévention des AVC : les inhibiteurs du facteur Xa ou antiXa.
Objectif
L’objectif de cette étude dénommée ARISTOTLE pour « Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects with Atrial Fibrillation », était de démontrer l’efficacité et la tolérance d’un médicament antiXa (l'Apixaban ou Eliquis ®) versus Warfarine (Coumadine®) à dose efficace.
Méthode
Dans cette étude randomisée en double aveugle, 18.201 malades ont été inclus dans 1034 centres cliniques répartis à travers 39 pays. Deux groupes de patients ont été suivis pendant une durée médiane de 1.8 ans : le groupe Apixaban, et le groupe AVK (Warfarine) dont les doses étaient ajustées sur un INR de 2-3. Les 18 201 patients inclus souffraient non seulement de FA mais devaientt présenter également au moins un facteur de risque additionnel d'AVC (âge > 75 ans, antécédent d'AVC, d'AIT ou d'embolie systémique, Insuffisance cardiaque symptomatique dans les 3 mois précédents, une FEVG < 40%, un diabète, ou une HTA traitée). La dose quotidienne prescrite d’Apibixan était de 10 mg (en 2 prises). Une dose réduite, de 2 fois 2,5 mg/j a été utilisée chez un patient sur 20 (4,7%) en raison de la présence de deux des critères suivants : âge > 80 ans, poids inférieur à 60 kg, créatinine sérique supérieure 1,5 mg/dl. Les patients souffrant d’une insuffisance rénale sévère ont été exclus de l'étude.
Le critère d'évaluation primaire associait la survenue d’AVC (ischémiques et hémorragiques) et/ou d’embolie systémique. L'essai a été conçu pour tester la non infériorité, mais avec un objectif secondaire clé de tester la supériorité sur les taux de saignements majeurs et de décès toutes causes.
Résultats
Durant ce suivi de près de 2 ans, l'incidence annuelle du critère primaire a été de 1,27% parmi les patients traités par apixaban, contre 1,60% parmi les patients sous AVK, soit un RR de 0,79 en faveur de l'apixaban, correspondant à un p<0,001 pour la non infériorité, et égal à 0,01 pour le test de supériorité. Ce résultat est homogène dans les différents sous-groupes : prise ou non d'AVK auparavant, âge, sexe, poids, type de FA, antécédent d'AVC ou d'AIT, diabète, Insuffisance cardiaque, sévérité de l'insuffisance rénale, dose d'Apixaban (2 x 2,5 ou 2 x 5 mg /j), région géographique, utilisation d'aspirine.
Cependant, une tendance favorable aux AVK a été observée dans le sous-groupe des moins de 65 ans. Le bénéfice de l'anti-Xa sur les AVC par rapport au risque hémorragique est dû principalement à la réduction des AVC hémorragiques (incidence : 0,24% vs. 0,47%/an ; RR=0,51 ; p<0,001). Considérant les AVC ischémiques ou d'origine inconnue, l'écart entre Apixaban et Warfarine n'est pas significatif (0,97% vs. 1,05%/an ; RR=0,92 ; p=0,42). Enfin, les taux de décès, toutes causes confondues, sont en faveur de l'Apixaban, mais avec une faible significativité (3,52% et 3,94% ; RR=0,89 ; p=0,047).
Conclusions des auteurs
Près de la moitié des patients souffrant de fibrillation auriculaire ne seraient pas traités. L’Apibixan serait une bonne alternative pour prévenir les AVC et diminuer la mortalité chez ces patients. L’étude ARISTOTLE a démontré une efficacité améliorée et une meilleure tolérance de l’Apibixan versus Warfarine : une réduction de 21 % des AVC, une diminution de 31% des saignements, et 11% de réduction de la mortalité. L’Apibixan ne nécessite pas de surveillance comme les AVK dont la dose doit être ajustée régulièrement ; les interactions avec d'autres traitements ou les aliments sont moindres. La réduction des AVC et des saignements apparaissait dans tous les sous-groupes étudiés.
Commentaire
L'étude AVERROES avait évalué l'intérêt de l’apixaban, versus l'aspirine, chez 5 600 patients atteint de fibrillation atriale et à risque élevé d'AVC, et intolérants ou présentant une contre-indication aux AVK. Cet essai a été interrompu prématurément car l'anti-Xa s'est révélé, lors d’une analyse intermédiaire, nettement supérieur à l'aspirine (réduction de 55% du risque d'AVC, sans augmentation des saignements majeurs). L’étude ARISTOTLE visait à comparer en double aveugle versus AVK, l'apixaban en prévention des AVC et des embolies systémiques chez des patients en FA, présentant un facteur de risque additionnel aux AVC
Il s’agit d’une étude de phase III. Comme le Rivaroxaban (Xarelto®), dont l’indication actuelle est limitée à la prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d'une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou, l’Apibixan est un anti-Xa direct actif par voie orale. Il dispose d’une bonne biodisponibilité estimée entre 51 et 85 %. La demi-vie varie entre 10 et 15 heures. L’élimination est rénale pour 25 %, 75 % digestive. L'apixaban est actuellement en cours d'essais cliniques dans trois indications : en prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients atteints de fibrillation atriale, dans le post-infarctus, et dans la prévention des thromboses veineuses profondes après chirurgie du genou.
Au vu des conclusions de cette étude ARISTOTLE, il sera tentant de prescrire plus facilement ce type de traitement non seulement pour la prévention des AVC mais également en cardiologie (l’efficacité de l’Apibixan a été démontrée également – étude AVEROES).
Mais le corps médical ne dispose pas d’un recul suffisant, il n’est pas possible de connaître le retentissement de ces produits au long cours. N’oublions pas le Ximegalatran (Exanta®) qui a retiré rapidement du marché pour toxicité hépatique. La prudence doit être de règle, d’autant qu’on ne dispose pas actuellement d’antidote.
Enfin le coût de la spécialité sera 10 à 20 fois supérieur à celui des AVK...
- auteur du résumé:Max Budowski (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:07/09/2011
- date de validation:08/09/2011
- Mots cles:
- apixaban
- anticoagulants
- anti vitamine K
- fibrillation auriculaire
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