DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Y'a t'il une alternative à la chirurgie pour traiter l'appendicite aigüe ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
L’appendicite aigüe est l’indication chirurgicale par excellence. Cependant, quelques études ont évoqué une alternative à l’appendicectomie avec un traitement médical par antibiothérapie, malheureusement, ces études souffrent de biais et une recherche utilisant une méthode rigoureuse était nécessaire.
Les auteurs désirent évaluer l’efficacité d’une antibiothérapie par Amoxicilline + Acide clavulanique par rapport à une appendicectomie dans le traitement de l’appendicite aigüe non compliquée. Le design est une étude de non infériorité en deux bras parallèles, randomisée, sans aveugle. La marge de non infériorité choisie est 10%.
Le critère de jugement principal est la survenue d’une péritonite dans les 30 jours suivant le diagnostic. Les critères de jugement secondaires incluent le nombre de complications, la récidive de l’appendicite après la fin du traitement antibiotique, la douleur, la durée d’hospitalisation et d’arrêt de travail.
L’intervention testée est une antibiothérapie par Amoxicilline + Acide clavulanique 3g/j pour les patients de moins de 90kg et 4g/j chez les patients de plus de 90kg, délivrée par voie orale ou intraveineuse selon la présence de nausées ou de vomissements. En cas de persistance des symptômes cliniques 48h après le début de l’antibiothérapie, une appendicectomie est pratiquée.
Le contrôle est l’appendicectomie (la technique est laissée au choix du chirurgien).
Les patients inclus sont tous les patients consultants aux urgences, avec une suspicion d’appendicite aigue confirmée par un scanner. Les critères d’exclusion, outre l’allergie ou l’intolérance au traitement, sont une appendicite compliquée ou la prise d’un traitement antibiotique, anticoagulant, ou d’une corticothérapie récemment.
Entre mars 2004 et mai 2007, 243 patients sont inclus dans 6 centres. 120 patients sont assignés au groupe appendicectomie et 123 au groupe antibiothérapie. Quatre patients (1 dans le groupe appendicectomie et 3 dans le groupe antibiothérapie) retirent leur consentement avant le début du traitement et ne sont ainsi pas analysés.
Concernant le critère de jugement principal, lors de l’analyse en intention de traiter, une péritonite est diagnostiquée chez 2/119 patients (2%) dans le groupe appendicectomie et chez 9/123 patients (8%) dans le groupe antibiothérapie avec une différence de moyenne 5.8 (IC à 95% [0.3-12.1]). L’antibiothérapie n’est donc pas non inférieure à l’appendicectomie pour le traitement de l’appendicite aigüe non compliquée. Par ailleurs, dans le groupe antibiothérapie, 14 appendicectomie sont réalisées durant le 1er mois et 30 sont réalisées entre 1 mois et 1an après le premier diagnostic.
Cette étude montre donc l’infériorité d’une antibiothérapie par Amoxicilline + Ac. clavulanique comparé à la chirurgie dans le traitement de l’appendicite aigüe non compliquée.
Commentaire
Cette étude parue dans le Lancet présente une méthode simple, efficace et un reporting particulièrement clair. Elle conclut à la supériorité de l’appendicectomie par rapport à une antibiothérapie pour le traitement de l’appendicite aigüe. La chirurgie restant ainsi le gold standard pour traiter cette maladie.
Les auteurs soulèvent cependant la question des résistances grandissantes des souches d’E. Coli à l’antibiothérapie testée. En effet, en Europe, ces résistances peuvent aller jusqu´à 66% des souches [1]. Les échecs du traitement médical proviendraient éventuellement des résistances bactériennes. De fait, une alternative à la chirurgie lors d’un échec du traitement antibiotique pourrait être une deuxième ligne d’antibiothérapie –par exemple des céphalosporines de 3eme génération- comme on peut le voir dans les sigmoïdites plutôt que de passer à la chirurgie [2].
Dans un commentaire de l’article, Rodney J Mason [2] s’interroge le choix de la marge de non infériorité. Si 10% est un choix fréquent lorsqu’on compare deux thérapeutiques médicamenteuses, il se demande si ce choix est pertinent lorsque l’on compare un traitement médicamenteux et un traitement chirurgical. Par ailleurs, il commente l’analyse conservatrice des auteurs en défaveur du groupe antibiothérapie et souligne que plus de deux tiers des patients dans le groupe intervention ont ainsi évité une opération chirurgicale.
1. Powers JH, Ross DB, Brittain E, Albrecht R, Golberger MJ. The United States Food and Drug Administration non inferiority margins in clinical trials of antimicrobial agents. Clin Inf Dis 2002, 34: 879-81
2. Mason JR, Appendicitis : is surgery the best option ? Lancet 2011, 377: 1545-46
- auteur du résumé:Viet thi Tran (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:17/06/2011
- date de validation:18/06/2011
- Mots cles:
- appendicite
- appendicectomie
- amoxicilline
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