DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Crestor chez des sujets sains avec CRP ultra-sensible élevée : diminution de la morbi-mortalité
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
La CRP ultra-sensible est un marqueur du risque cardio-vasculaire.
Les statines ont montré qu’elles permettaient une baisse du taux de CRPus.
La moitié des événements cardiovasculaires majeurs surviennent chez des patients normocholestérolémiques.
L’hypothèse testée par les auteurs est donc l'intérêt des statines chez des sujets normo-cholestérolémiques (LDL < 1,3 g/L) avec CRPus élevée dans la diminution de la morbimortalité cardio-vasculaire.
Méthodes
L’étude JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) est une étude randomisée, en double aveugle, multicentrique (1315 sites, 26 pays), financée par le Laboratoire Astra-Zeneca.
Critères d’inclusion :
- homme ≥ 50 ans ou femme ≥ 60 ans, sans antécédent cardiovasculaire
- CRPus ≥ 2 mg/L
- LDL-c < 1,3 g/L
- TG < 5 g/L
- consentement écrit
Critères d’exclusion :
- traitement hypolipémiant (actuel ou antérieur)
- traitement hormonal de la ménopause
- dysfonction hépatique (ALT > 2N) ou rénale (créat. > 177 µmol/L), rhabdomyolyse (CPK > 3N)
- diabète ou HTA non contrôlée
- cancer < 5 ans
- hypothyroïdie non contrôlée
- antécédent récent de consommation excessive d’alcool ou de prise de drogue
- maladie inflammatoire ou traitement immunosuppresseur
L’étude comprend 2 bras : Statine (rosuvastatine - Crestor® 20 mg/j) vs. Placebo.
Le suivi (à 13 semaines puis tous les 6 mois) porte sur des paramètres cliniques (compte des comprimés, événements intercurrents) et biologiques (bilan lipidique, CRPus, bilan hépatique, créatininémie, glycémie à jeun, HbA1c)
Le critère principal de jugement est la survenue d’un premier événement cardiovasculaire majeur (IDM, AVC, revascularisation artérielle, hospitalisation pour angor instable, décès de cause cardiovasculaire)
Les critères secondaires de jugement sont les composants du critère principal individualisés (IDM, AVC, revascularisation artérielle ou hospitalisation pour angor instable, décès de cause cardio-vasculaire) et les décès toutes causes confondues
Les analyses ont été effectuées en intention de traiter.
Résultats
Sur 89890 individus testés, 72088 était inéligibles (50 % du fait d’un LDL élevé, 35 % du fait d’une CRP normale) donc 17802 individus ont été randomisés.
Le suivi médian est de 1,9 années (avec un maximum de 5 années), alors que la durée médiane prévisionnelle de l’étude était de 4 ans, mais celle-ci a été arrêtée prématurément en raison d’un bénéfice observé net.
L’observance est de 75 %.
Critère principal de jugement :
- 142 événéments dans le bras Rosuvastatine (soit 0,77/100 personnes.années) vs. 252 dans le bras Placebo (soit 1,36/100 p.a.)
- Odds Ratio = 0,56 (IC 95 % = 0,46-0,69 , p < 0,00001)
- NNT = 95 (traitement pendant 2 ans) et par extrapolation, 31 (4 ans), 25 (5 ans)
Critères secondaires de jugement :
- IDM, AVC, Revascularisation ou AI, IDM ou AVC ou Décès CV : OR significatif, entre 0,46 et 0,53
- Décès toutes causes : OR = 0,80 (0,67-0,97 , p = 0,02)
Dans le bras Rosuvastatine, on constate une réduction du LDL de 50 % et une réduction de la CRPus de 37 %.
Le nombre total d’effets secondaires est similaire (1352 vs. 1377) avec notamment une absence d’augmentation significative des cas de myopathie ou de cancer. En revanche, on constate une augmentation du nombre de cas rapportés de diabète (270 vs. 216) associée à une augmentation significative du taux d’HbA1c (5,9 vs. 5,8 % , p = 0,01).
Discussion
Cette étude montre une réduction de la survenue du 1er événement cardiovasculaire majeur et de la mortalité globale chez des individus apparemment en bonne santé, normocholestérolémiques, avec une CRPus élevée.
Ce bénéfice est retrouvé dans tous les sous-groupes, y compris ceux à faible risque cardiovasculaire.
La petite différence significative constatée dans la survenue de diabète avait déjà été notifiée pour les autres statines.
Les limites reconnues par les auteurs sont :
- l’absence de patients avec CRP normale (mais l’étude AFCAPS/TexCAPS a précédemment montré l’absence d’intérêt des statines chez sujets ayant à la fois un LDL normal et une CRP normale)
- une interruption anticipée de l’étude
Les pistes à explorer concerne le lien entre inflammation et athérosclérose avec la mise au point de traitements anti-inflammatoires spécifiques.
Commentaire
Nouvelle étude randomisée versus placebo testant une statine (Crestor®, Laboratoire Astra Zeneca) en prévention primaire.
L’originalité de cette étude de très grande ampleur repose sur la population sélectionnée : des sujets « apparemment sains » (notamment ne présentant ni diabète, ni hyperLDLémie, ni antécédent cardiovasculaire) mais présentant comme facteur de risque cardiovasculaire (récemment mis en exergue), une CRP ultra-sensible élevée.
Les résultats sont statistiquement significatifs sur le critère principal de jugement, soit une diminution de la survenue du premier événement cardiovasculaire majeur de 44 % avec un NNT de 95 sur 2 ans.
Les principales limites de cette étude sont les suivantes :
- l’utilisation du Crestor®, l’une statines les plus récentes (initialement controversée en raison de la survenue plus fréquente d’effets secondaires, notamment musculaires), à pleine dose d’emblée (20 mg/j) quelque soit le niveau de CRPus initiale, soit un coût journalier de traitement autour de 1,5 euros (coût annuel 539 euros) ;
- l’absence de population contrôle avec CRP normale ;
- un suivi court (1,9 année) en raison de l’interruption prématurée de l’étude au vu des bons résultats, ce qui a tendance à sur-estimer le bénéfice et sous-estimer les effets secondaires ;
- une population à risque cardio-vasculaire non négligeable (syndrome métabolique chez 40 % des individus et RCV selon Framingham à 10 % chez la moitié) ;
- un bénéfice sur la mortalité globale en rapport avec une diminution de la mortalité par cancer et non de la mortalité cardiovasculaire ;
- le manque d’information sur la compliance médiocre (75 % à 1,9 ans) chez des sujets pourtant initialement sélectionnés sur des critères d’observance.
Au total, cette étude financée par le Laboratoire Astra-Zeneca, compte tenu du suivi trop court (minimisant les effets secondaires), et d’un bénéfice clinique faible en valeur absolue (notamment chez les sujets réellement à faible risque cardiovasculaire) ne semble pas devoir conduire à une modification des pratiques en Médecine Générale.
La prévention cardiovasculaire doit avant tout être fondée sur une évaluation du risque cardiovasculaire global (avec éventuellement l’intégration à moyen terme du dosage de la CRPus).
- auteur du résumé:Raphaël Gilbert (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:06/04/2009
- date de validation:11/02/2009
- Mots cles:
- prévention primaire
- maladies cardiovasculaires
- protéine C-réactive
- inhibiteurs de l'hydroxyméthylglutaryl-coa réductase
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
