DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Poux: l'ivermectine peut être une solution de seconde intention
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Il y a de quoi se faire peur avec les poux et les insecticides...
- la prévalence est en augmentation
- les enfants sont les plus touchés
- l'infestation par les poux a des conséquences psychosociales démontrées (augmentation de la fréquence des cauchemars)
- Bartonella quintana, agent de la fièvre des tranchées, a été isolé dans les poux de tête de patients en situation précaires (mais pas d'enfants pour l'instant)... *
- l'utilisation exagérée d'insecticides pourrait être un facteur de risque de leucémie aiguë
- et surtout, des pouls résistants aux insecticides ont fait leur apparition en France
Quel est le traitement classique des poux?
On doit en première ligne utiliser un insecticide local, perméthrine/pyréthrine, ou malathion. La lotion est la galénique la plus utilisée, elle doit être administrée en quantité suffisante, avec une seconde application 7 à 11 jours plus tard pour tuer les pouls éclos dans l'intervalle. Il faut aussi laver les vêtements et le linge à plus de 50°, et prendre soin de traiter tous les sujets infectés.
Il existe en France depuis le début des années 90 des poux porteurs de gènes de résistance à tous les insecticides. On conseille dans ce cas d'utiliser des produits à base de diméticone, ou des peignages répétés sur cheveux humides.
C'est dans cette indication, des pédiculoses résistantes aux insecticides, que l'ivermectine a été essayée.
Pharmacologie de l'invermectine
L'ivermectine est un produit chimiquement très proche des macrolides, mais dénué d'activité antibiotique. Il est indiqué dans le traitement de l'onchocercose épidémique et de la gale.
Il a une bonne biodisponibilité (50%) avec un Tmax de quatre heures, un demi-vie de 15 heures, et un métabolite actif à longue demi vie (72 heures). Il agit sur certains canaux synaptiques des parasites, avec peu d'action pour les canaux humains. Il ne pénètre pas dans le système nerveux central.
Essai clinique
L'essai clinique relaté dans le présent article a été publié en 2010 dans le NEJM (Chosidow O, Giraudeau B, Cottrell J, et al. Oral ivermectin versus malathion lotion for difficult-to- treat head lice. N Engl J Med 2010;362:896-905.)
Il s'agit d'un essai randomisé (double insu double placebo) comparant l’ivermectine orale 400 mc;g/kg versus le malathion lotion à 0,5 %.5 Les patients inclus étaient difficiles à traiter, déclarant un échec des insecticides locaux dans les 2 à 6 semaines précédant l’inclusion. Tous les sujets infestés d’une même famille avaient le même traitement (randomisation cluster). Ces derniers étaient délivrés sur site à J1 et J8, les patients recevant de manière aléatoire l’ivermectine 400 mcgg/kg (+ la lotion placebo du malathion) ou le malathion à 0,5 % (+ les comprimés placebo d’ivermectine).
95,2 % des patients sous ivermectine (378/397) étaient guéris versus 85 % (352/414) sous malathion avec une différence de 10,2 % (IC 95 % : 4,6-15,7, p < 0,001) en intention de traiter.
La tolérance était analogue dans les deux groupes.
Les auteurs concluent que cette étude ouvre la voie au traitement oral de la pédiculose du cuir chevelu par l'invermectine dans les situations difficiles, notamment en cas d'échec des traitements préalables.La bonne tolérance observée dans le monde doit être nuancée par le fait que la posologie requise est double et qu’il faudra donc exercer une surveillance rapprochée. En outre, il existe d’ores et déjà une tolérance/résistance de l’agent de l’onchocercose à l’ivermectine et il en serait de même pour le sarcopte de la gale en Australie.
Commentaire
L´étude relatée dans cet article est importante pour la médecine générale. Pour l´instant nous avançons à tâtons: l´ivermectine n´a pas d´AMM dans le traitement des poux... mais en revanche elle est remboursée dans le traitement de la gale.
Que va-t-il maintenant se passer en France? Très probablement les MG vont préférer l´invermectine aux traitements locaux, pour deux raisons: la simplicité d´utilisation d´une part, mais d´autre part le fait que le produit est remboursé!! Certes il ne l´est que dans le traitement de la gale, mais le diagnostic ne s´écrit pas sur l´ordonnance.... on voit donc mal comment la sécurité sociale va trier le bon grain de l´ivraie.
Que risquerons nous alors ? Outre quelques soucis avec la sécurité sociale pour les médecins, le risque sera pour les patients, car les poux ne vont pas tarder à devenir résistants à l´ivermectine (certains sarcoptes de la gale le sont déjà).
Quelle est la solution? Insister sur la logique d´un traitement des poux par l´ivermectine en DEUXIEME ou TROISIEME ligne seulement. Mais pour que, concrètement, un tel choix soit possible, il faudrait que les traitements de PREMIERE LIGNE (les insecticides) soient remboursés. Ils ne le sont toujours pas et c´est un vrai scandale.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:12/06/2011
- date de validation:12/06/2011
- Mots cles:
- ivermectine
- pédiculose
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