DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Effets à long terme du traitement antidiabétique intensif sur le risque cardiovasculaire
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Effets à long terme du traitement antidiabétique intensif sur le risque cardiovasculaire
L’étude ACCORD:
L’étude ACCORD est une étude visant à étudier les effets d’un traitement intensif du diabète sur le risque cardiovasculaire. Elle compare l’effet d’une thérapie intensive visant un objectif d’hémoglobine glycquée inférieur à 6 % à une thérapie dite standard visant une hémoglobine glycquée entre 7 et 7,9 %. Le critère de jugement principal était un critère composite comprenant les infarctus du myocarde non fatals, les AVC non fatals ainsi que la mortalité de cause cardiovasculaire. Cependant, le traitement antidiabétique intensif a dû être interrompu après une durée moyenne de 3,7 ans étant donné que les résultats préliminaires indiquaient une surmortalité statistiquement significative dans le groupe traitement intensif comparé au traitement standard. De plus, ces résultats préliminaires indiquaient également que le traitement intensif ne semblait avoir aucun avantage par rapport au traitement standard en ce qui concerne le critère de jugement principal.
L’objectif de la présente étude est d’étudier les effets à long terme à savoir à 5 ans d’un traitement antidiabétique intensif administré sur une période moyenne de 3,7 ans.
La population étudiée:
La population étudiée consiste en des personnes ayant un diabète évoluant sur une période médiane de 10 ans avec un taux d’hémoglobine glycquée moyen de 7,5% et ayant un risque cardiovasculaire élevé et/ou une maladie cardiovasculaire associée.
Les résultats :
1) Le traitement antidiabétique intensif n’apporte pas d’avantage par rapport au traitement standard.
L’analyse des données à 5 ans vient confirmer les données préliminaires. Que ce soit au moment de l’arrêt du traitement intensif soit à 3,7 ans du début de l’étude ou au terme de l’étude à savoir à 5 ans du début de l’étude, le traitement intensif n’apporte aucun avantage par rapport au traitement standard. En effet, avant le changement de traitement l’incidence du critère de jugement principal était de 2% par année dans le groupe traitement intensif par rapport à 2,2% dans le groupe traitement standard (Hazard ratio 0,90, IC95% 0.78-1.03 p= 0.134). Cette tendance s’est poursuivie jusqu’à la fin de l’étude (Hazard ratio 0.91, IC95% 0.81-1.03 p= 0.12).
Le seul avantage du traitement intensif semble résider dans une diminution statistiquement significative du taux d’infarctus du myocarde non fatals. Ainsi au moment du changement de traitement l’incidence des IDM non fatals était de 1.08% vs. 1.35% (Hazard ratio 0.79, IC 95% 0.66 - 0.95, p = 0.01). Cette tendance s’est maintenue jusqu’à la fin de l’étude avec une incidence de 1.18% vs. 1.42 %, Hazard ratio 0.82 IC 95% 0.70-0.96 P = 0.01)
2) Le traitement intensif augmente la mortalité toutes causes confondues de manière statistiquement significative.
Que ce soit à la période transitionnnelle ou à la fin de l’étude, le traitement intensif était associé à une mortalité toutes causes confondues, plus élevée. Ainsi au moment du changement de traitement la mortalité dans le groupe traitement intensif était de 1,42 % contre 1,16% dans le groupe traitement standard (Hazard ratio 0.21 IC 95% 1.04-1.44 p = 0.02). Cette tendance s’est également maintenue jusqu’à la fin de l’étude avec une mortalité de 1,53 % dans le groupe traitement intensif contre 1,27 % dans le groupe traitement standard (Hazard ratio : 0.19 IC 95% 1.03-1.38 p = 0.02)
Aucune cause précisce à cette surmortalité n’a pu être identifiée, notamment les hypoglycémies sévères n’ont pas pu être incriminées. En effet, le taux d’hypolgycémies est resté identique entre la période pré- et post transitionnelle.
Commentaire
Commentaire:
Cette étude confirme les résultats préliminaires de l’étude ACCORD, à savoir que le traitement intensif du diabète de type 2 chez des personnes avec une durée d’évolution médiane de 10 ans avec une HbA1c > 7,5 % et avec un risque cardiovacsculaire élevé n’apporte aucun avantage en terme de morbi-mortalité par rapport au traitement standard. En revanche, ce type de traitement visant une HbA1c < 6 % est même délétère car associé à une mortalité augmentée.
Cependant ces résultats sont à remettre dans leur contexte :
1) Les résultats ne s’appliquent qu’à la population cible déterminée dans l’étude. Chez des patients avec un diabète nouvellement découvert et/ou avec une HbA1c < 7.5 % la réduction de l’hémoglobine à des seuils proches de la normale pourrait avoir des effets bénéfiques sur la morbi-mortalité cardiovasculaire comme l’indiquent des études récentes.
2) Les causes de cette surmortalité restent encore à déterminer. Est-ce que cette surmortalité est liée à l’utilisation intensive d’un traitement en particulier, ou est-ce l’effet de l’association de diverses molécules? La réponse à ces questions permettra peut-être de mettre au point de nouvelles stratégies thérapeutiques.
3) Ces nouvelles données viennent faire écho aux recommandation de l’HAS de 2006 concernant le traitement médicamenteux du diabète de type 2. Ainsi était-il déjà conseillé à l’époque d’adapter les objectifs glycémiques à l’âge du patient en particulier chez les patients âgés de plus de 75 ans. De plus il y était déjà recommandé de revoir les objectifs glycémiques en fonction des pathologies associés, de l’espérance de vie et du risque iatrogène.
- auteur du résumé:Sébastien Worre (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:21/04/2011
- date de validation:21/04/2011
- Mots cles:
- diabète de type 2
- thérapeutique médicamenteuse
- objectifs de glycémie
- sujet âgé
- risque cardiovasculaire
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