DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Traitement de l'enfant souffrant d'ashtme persistant modéré

Martinez F, Chinchilli V, Morgan W, et al.Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet ; 2011 : 377:650-657

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Les recommandations actuelles concernant le traitement de fond de l’asthme sont la prise quotidienne de corticoïdes inhalés. Cependant, certains enfants arrêtent le traitement de fond dès lors qu’ils sont asymptomatiques alors que d’autres, continuent à faire des crises régulièrement malgré une bonne observance du traitement de fond.

Pour répondre à ces questions, les auteurs réalisent une étude randomisée avec un design factoriel 2x2.

Les patients et les soignants sont en aveugle du traitement reçu, grâce à l’utilisation d’un placebo de la beclomethasone.

Les quatre interventions évaluées sont :

A Placebo de A
B Corticoïdes inhalés en traitement de fond (A)
+
Association albuterol et beclomethasone au moment de la crise (B) 		Placebo de beclomethasone (placebo de A) en traitement de fond
+
Association albuterol et beclomethasone au moment de la crise (B)
Placebo de B Corticoïdes inhalés en traitement de fond (A)
+
Placebo de beclomethasone et albuterol au moment de la crise (Placebo de B) 		Placebo de beclomethasone (placebo de A) en traitement de fond
+
Placebo de beclomethasone et albuterol au moment de la crise (Placebo de B)

Le critère de jugement principal est le délai entre le début du traitement et la première exacerbation (définie par l’aggravation des symptômes nécessitant la prise de 12 bouffées d’albuterol, un retentissement durable des symptômes sur les activités de la vie quotidienne ou le sommeil, une aggravation du débit de pointe mesuré par le peakflow ou une hospitalisation).

Les patients inclus ont entre6 et 18 ans et souffrent d’un asthme persistant modéré (mais pas sévère) depuis au moins 2 ans et n’ont pas fait de crise durant les trois mois derniers mois précédant leur inclusion (ou deux crises dans la dernière année).

Le calcul du nombre de patients a été réalisé à partir de l’hypothèse d’absence d’interaction entre les traitements. L’analyse a été réalisée en intention de traiter

288 enfants ont été randomisés entre 2007 et 2009 et répartis dans les 4 bras (71 patients reçoivent A+B (combiné), 72 reçoivent A+ placebo de B (« traitement classique »), 71 reçoivent le placebo de A+B (traitement de crise seul par une association corticoïdes inhalés + B2), 74 reçoivent le placebo de A+le placebo de B (traitement de la crise seul par albuterol).

Comparée au groupe placebo (49%, 95% CI 37–61), la fréquence des exacerbations était plus basse dans le groupe classique (28%, 18–40, p=0·03), combiné (31%, 21–43, p=0·07), et de crise (35%, 24–47, p=0·07) >L’utilisation du traitement de la crise est plus élevée dans les bras sans traitement de fond (2-2.2 bouffées vs 0.3-0.5 bouffées/j).

Les auteurs mettent en évidence une interaction entre l’effet du traitement de fond par beclomethasone et le traitement de la crise par beclomethasone + albuterol : l'effet d'adjoindre la beclomethasone au moment de la crise chez les patients recevant déjà un traitement de fond est moindre que chez les patients ne recevant aucun traitement de fond.

Note

L'Albuterol est le nom americain (USAN) du salbutamol (IIN), commercialisé sous le nom de VENTOLINE. La beclomethasone correspond au BECOTIDE.

Commentaire

Une étude ambitieuse –peut être trop- qui a cherché à répondre à deux questions simultanément en utilisant un design factoriel. Malheureusement pour les auteurs, la mise en évidence d’une interaction entre les traitements les a contraints à analyser les résultats « Inside the table » avec une perte de puissance importante. Au final, n’aurait il pas mieux valu faire deux essais, simples, répondant chacun à une seule question, mais manière efficace ?

Par ailleurs, les auteurs nous « aguichent » dans l’introduction en nous parlant de jeunes patients inobservants chez qui l’on doit imaginer de nouvelles stratégies. Cependant, pour répondre à leurs questions, ils excluent de leur étude ces même patients (843 patients enrôlés, 288 randomisés, 170 patients exclus en raison de problème d’observance). Certes, ils répondent parfaitement à leur problématique et comparent les 4 stratégies thérapeutiques, mais il aurait été intéressant d’avoir une vision pragmatique et de voir les résultats de la même étude sur des « vrais patients ». En effet, nous nous doutions d’emblée que « le traitement de fond régulier » serait supérieur à « un traitement de fond tant bien que mal lors de vos crises ». La question était plutôt : « En pratique clinique, en tenant compte des patients inobservants, en particulier ceux « qui n’ont pas l’air de l’être », vaut-il mieux promouvoir le traitement de fond régulier, ou est il statistiquement (et pas individuellement) plus pertinent de proposer une association avec des corticoïdes inhalés en traitement de la crise ? »

En revanche, l’étude est bien pensée et bien réalisée et on peut en tirer des conclusions utiles. La plus importante est probablement la très faible différence entre les 3 bras « combinés », « traitement classique » et « traitement de la crise avec une association ».

En pratique, je pense que sur la base de cette étude, je n’aurais pas de scrupules à proposer uniquement un traitement de la crise à base d’une association corticoïdes+ B2+ à un jeune patient inobservant.

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