DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
co-infection VIH, VHB, VHC: il faut traiter!
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Données épidémiologiques
La co-infection VIH+hépatites chroniques sont fréquentes:
- 50 à 80% des patients porteurs du VIH on été en contact avec le VHB
- 7% des patients VIH sont porteurs du VHB, dont 1 sur 10 est coinfecté Delta
- 25% des patients VIH sont porteurs du VHC, dont 80% sont virémiques
- 1.6% des patients VIH sont coinfectés par le VHB ET le VHC
Les virus des hépatites jouent peu sur l'évolution de la malladie VIH, en revanche celui ci aggrave l'histoire naturelle des hépatites chroniques, notamment le risque de cirrhose. L'immuno dépression et l'élévation de la charge VIH sont les plus importants facteurs prédictifs d'évolution vers la cirrhose. Le carcinome hépatocellulaire survient plus fréquemment chez les patients co infectés VIH-VHC que mono infectés VHC.
Par suite, la mortalité d'origine hépatique chez les patients porteurs du VIH est plus élevée que leur mortalité cardiovasculaire, et 17% des décès de patients VIH obsevés en France en 2005 étaient due à une affection hépatique terminale.
Quelle évaluation de la fibrose?
Le fibroscan est un excellent outil prédictif de cirrhose, mais pour les fibroses moins évoluées il est nettement moins performant. Les marqueurs biologiques nécessaires au calcul du fibrotest sont perturbés par les traitements antirétroviraux, sans qu'on connaisse bien la nature de ces perturbations.
Il paraît donc impossible, dans la pratique, de se passer de la biopsie hépatique pour l'évaluation du degré de fibrose des patients co-infectés VIH-VHB ou VIH-VHC.
Quel schéma thérapeutique?
Il faut d'abord noter qu'étant donné l'importance du contrôle immunovirologique du VIH sur l'évolution des hépatites chroniques B et C, le traitement anti rétroviral doit être commencé plus tôt chez les patients co-infectés que chez ceux qui ne le sont pas. Les règles de contrôle immunovirologique, notamment l'exigence d'une charge virale VIH constamment indétectable, sont impératives.
La toxicité hépatiques de nombreux antirétroviraux conduit souvent. à des adaptations posologiques après avis spécialisé.
En cas de coinfection VIH-VHB
Le ténofovir, la lamivudine et l'emtricitabine sont trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse qui ont démontré une activité ant VHB. La lamivudine et l'emtricitabine sont deux produits pharmacologiquement très proche et leur association n'est pas logique.L'association efficace est ténofovir+lamivudine ou emtricitabine. Le ténofovir peut dans certains cas (voir plus bas) être proposé comme seul agent anti-VHB. En revanche si la lamivudine ou l'emtricitabine sont proposés comme seul agent anti-VHB, des résistances du VHB à ce produit sont inévitables.
Les patients co-infectés VIH-VHB doivent recevoir un traitement antirétroviral incluant des médicaments antirétroviraux actifs contre le VHB. Cette stratégie permet d'obtenir un ADN-VHB indétectable chez 75% des sujets. La stratégie détaillée est la suivante:
- Un patient qui initie un traitement anti VIH doit recevoir une multithérapie anti VIH incluant ténofovir et lamivudine ou emtricitabine
- pour un patient recevant déjà un traitemnt anti VIH, trois situations sont possibles
- si son ADN-VHB est inférieur à 2000 UI par ml, il n'y a aucune contrainte quant au traitement anti VIH
- si son ADN VHB est supérieur à 2000 UI par ml, et en l'absence de résistance du VHB à la lamivudine, on doit choisir une multithérapie anti VIH incluant ténofovir et lamivudine ou emtricitabine. En cas de résistance du VHB à la lamivudine, il faut remplacer la lamivudine ou l'emtricitabine par du ténofovir, ou ajouter du ténofovir.
- en cas de cirrhose constituée, il faut choisir une multithérapie anti VIH incluant ténofovir et lamivudine ou emtricitabine.
En cas de coinfection VIH-VHC
Le traitement anti VHC doit être proposé largement dans la population co-infectée VIH-VHB. La stratégie actuelle est de proposer une bithérapie classique (IFN RBV) qui permet d'atteindre des taux d'éradication virale proche de 50%. Une concertation multidisciplinaire infectiologue/hépatologue/généraliste est indispensable, notamment pour le choix des anti rétroviraux et leur posologie (il s'agit de réduire le risque d'interaction des taitements anti rétroviraux avec le traitement anti VHC)
Le traitement classique du VHC doit être proposé (IFN-PG 180 mcg par semaine+Ribavirine 1000 à 1200 mg par jour.
- A quatre semaines de traitement, la charge virale VHC est dosée:
- si l'ARN-VHC est indétecable, le traitement doit être poursuivi pendant 48 semaines au total (24 semaines peuvent être suffisantes à trois conditions: génotype 2 ou 3, charge virale VHC initiale basse, fibrose minime)
- si l'ARN-VHC est positif à 4 semaines de traitement, il est redosé à 12 semaines:
- si l'ARN-VHC a baissé de moins de 2 log à 12 semaines, la poursuite du traitement est inutile
- si l'ARN-VHC a baissé de plus de 2 log à 12 semaines, il est redosé à 24 semaines:
- si l'ARN-VHC est indétectable à 24 semaines, le traitement est poursuivi pendant 48 semaines au total en cas de génotype 2 ou 3, pendant 72 semaines au total en cas de génotype 1 ou 4
- si l'ARN-VHC reste détectable à 24 semaines, la poursuite du traitement est inutile.
Commentaire
Le médecin généraliste est impliqué dans le suivi des patients porteurs du VIH, et le sera de plus en plus en raison de l´extension des indications du traitement et des dernières recommandations (consensus formalisé de 2009 et rapport d´experts 2010) qui insistent sur la place du médecin traitant.
L´initiation du traitement antirétroviral relève de la compétence d´un spécialiste hospitalier, en collaboration avec le médecin traitant.
Pour les patients co-infectés par un virus des hépatites, cet article nous montre que le contrôle immunovirologique du VIH doit être parfait, cependant que le traitement du VHB ou du VHC doit être envisagé. Etant donné la durée de ces multithérapies, leurs effets secondaires et leurs interactions, les généralistes sont appelés à intervenir auprès de ces patients.
Cet article clarifie les indications. Il n´évoque pas les anti-protéases anti VHC, dont la place n´est pas encore claire dans le traitement des patients mono infectés... et donc a fortiori dans celui des patients co-infectés.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:17/03/2011
- date de validation:17/03/2011
- Mots cles:
- infection par le VIH
- hépatite B
- hépatite C
- coinfection
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