DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
traitement pharmacologique des douleurs neurogènes, recommandations britanniques
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Traitement pharmacologique des douleurs neurogènes dans les structures non spécialisées : résumé des recommandations de la NICE
Introduction et méthode
Les douleurs neurogènes sont souvent difficiles à traiter car résistantes aux antalgiques usuels mais aussi parce que les traitements efficaces ont des effets indésirables. Ceci amène à une hétérogénéité des traitements ce qui conduit parfois à des résultats inadéquats sur le contrôle de la douleur avec une morbidité considérable. Cet article résume les plus récentes recommandations de la NICE basées sur une revue systématique des essais cliniques disponibles dans la littérature, le niveau de preuve est indiqué pour chaque recommandation.
Les principes clés ( accord professionnel )
- Répondre aux attentes du patient en l’informant des alternatives non pharmacologiques et du spectre des effets indésirables, en prenant en compte sont mode de vie, son degré d’anxiété
- Expliquer l’importance de la titration en y associant des consignes écrites et faire une évaluation clinique au début, au changement, ou lors de la prolongation de traitement afin de juger de son efficacité et de sa tolérance.
- Prendre en compte les comorbidités et la vulnérabilité physique et psychologique
Traitement de première ligne (Grade A)
Amitriptyline (Laroryl ou autres) ou pregabaline ( Lyrica ou autres) excepté pour les neuropathies diabétiques
- Amitriptylline commencer à 10mg par jour en augmentant jusqu’à dose efficace ou à la dose maximum tolérée sans dépasser 75mg par jour sans avis spécialisé
- Pregabaline commencer à 150mg par jour en deux prises en augmentant jusqu’à la dose efficace ou à la dose maximum tolérée sans dépasser 600mg par jour.
Pour les neuropathies diabétiques :
Duloxétine (Cymbalta ou autre ) à 60mg par jour sans dépasser 120mg par jour ou si contre indication, amitriptyline
Effectuer une décroissance progressive des doses si le contrôle de la douleur se maintien. Si l´amitriptyline est efficace mais que la tolérance est mauvaise, il est possible de la remplacer par de l´imipramine ou de la nortriptyline (accord professionnel).
En deuxième intention ( Grade A )
- Si la douleur n´est pas contrôlée à posologie maximum efficace d´amitriptyline ou de pregabaline, débuter l´autre molécule, seule ou en association avec la première molécule.
- Pour les neuropathies diabétiques essayer duloxetine, puis amitriptyline puis pregabaline.
- Toujours effectuer une titration
En troisième intention ( Grade B )
Le tramadol à la dose de 50 à 100 mg à un intervalle minimum de 4 heures entre chaque prise et pour un maximum de 400 mg par 24h peut être utilisé seul ou en association avec une des molécules de première ligne, en attendant une prise en charge par un centre spécialisé volontiers pluridisciplinaire, avec un faible risque de syndrome sérotoninergique.
La lidocaïne en traitement topique à sa place quand la voie orale est impossible ou pour les névralgies post-herpétiques.
Place des opiacés (Grade B)
Morphine et oxycodone ne peuvent être instaurés qu´en centre spécialisé. Le tramadol a sa place en troisième intention.
Ouvertures
Le but de ces recommandations est de proposer une conduite à tenir claire en soins primaires pour une situation qui ne l´est que rarement. Les auteurs mettent l´accent sur l´importance du sens clinique du praticien et sa capacité rechercher des causes sous-jacentes ainsi que sur celle du recours au centre spécialisé si la douleur n´est pas contrôlée.
Les questions en suspend étant:l´évaluation de la carbamazépine, identifier les facteurs clé améliorant la qualité de vie, une monothérapie est-elle plus efficace qu´une association, quelle est l´incidence du contrôle de la douleur sur sa cause?
Commentaire
Synthèse claire de recommandations on regrette que les effets indésirables ne soient pas clairement exposé pour chaque molécules, les auteurs renvoyant le lecteur aux RCP. On note l'absence de place des benzodiazépines et notamment du clonazépam qui n'a pas prouvé son efficacité au delà de la sédation et du traitement de l'anxiété liée à la douleur.
On ne comprend pas si l'absence de recommandation de la duloxétine dans les neuropathies non diabétiques est due à sa moindre efficacité dans cette indication, ou à son absence d'évaluation
- auteur du résumé:Nicolas Rips (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:03/02/2011
- date de validation:03/02/2011
- Mots cles:
- douleur
- neurogène
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