DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Un effet thérapeutique de plus d'une très vieille dame : l'aspirine à faible dose en prévetion des cancers et adénomes coliques.Des résultats impressionnants démontrés par une superbe méta analyse

ROTHWELL P.M, WILSON M.Long-term eff ect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of fi ve randomised trials BMJ ;



Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

introduction

Le cancer du colon est une affection grave, fréquente, mal dépistée et à taux de mortalité encore élevé.

Le risque absolu de cancer du colon est d’environ 5 % dans les populations occidentales

Plusieurs essais ont été établis l’efficacité de l’aspirine à forte dose (500 mg/jour) sur la prévention du cancer du colon

Sur le plan théorique, on sait que :

-L’aspirine et les inhibiteurs des enzymes COX 2 préviennent la rechute des adénomes du colon d’environ 20 %

-l’aspirine diminue le développement des tumeurs par inhibition des enzymes COX 2 à faibles doses, des COX 1 à fortes doses

On sait aussi que le risque d’hémorragie est doses dépendant pour l’aspirine (11)

Enfin deux larges études des faibles doses d’aspirine en prévention cardiovasculaire sur 10 ans n’ont pas montrées d’effets sur les cancers coliques.

L’aspirine n’a pas prévenue l’adénome colique dans l’étude Womens Health Study

question :

Quels sont les effets de l’aspirine à faible dose ( 75-300 mg/j) sur l’incidence et la mortalité par cancer colorectal à vingt ans en relation avec la dose, la durée de traitement et la localisation tumorale.

Méthode d’analyse :

Il s’agit d’une méta analyse, à partir d’essais cliniques anciens, sur l’aspirine à faible dose en prévention cardiovasculaire. Les patients ont eu post suivis prolongé, sur une vingtaine d’année en moyenne, afin de relever l’incidence des cancers coliques et étudier les cas. Le diagnostic de cancer a été posé selon les critères du International Classification of Diseases, confirmés par l’histologie à partir des registres de décès et des maladies

Description des études :

Suivi de cinq études randomisées, deux en prévention primaire (Essai Thrombosis Prevention, essai British Doctor Aspirin ), et trois en prévention secondaire ( Essai Swedish Aspirine Low Dose, UK-TIA aspirine , Dutch TIA aspirine essai) afin d’établir les effets de l’aspirine sur le risque de cancer colorectal sur vingt ans pendant et après les essais. -Etude TPT : Aspirine versus placebo et Warfarine versus placebo homme 45-69 ans à risque cardiovasculaire 2 groupe de 2450 personnes, sur 108 centres de soins primaires en Angleterre -Etude SALT Avec 75 mg d’aspirine, environ 670/684 personnes dans 2 groupes, aspirine versus placebo -Essai BDAT British doctors 5139 personnes, soit groupe aspirine, au choix 300 ou 500 mg d’aspirine, soit placebo Pendant 5-6 ans. -Etude UK TIA 2449 patients en prévention secondaire d’un AIT OU ISCHEMIE MINEURE ? AU Royaume uni et en Irlande avec Aspirine 1200 mg contre 300 mg -Dutch TIA En prévention secondaire, 30 mg contre 283 mg ( !) avec 3143 patients au départ, avec deux autres branches placebo et atenolol, 2447 sujets exploitables

Le traitement des données

Les données patients ont été mélangées Une étude statistique a recherché un quelconque effet d’hétérogénéité de risque de cancer colorectal à l’intérieur des essais, entre les essais, ainsi que les biais liés à l’attribution de l’aspirine pendant le suivi . Les causes de décès par autre cancer ont été prises en compte afin de vérifier le risque spécifique de cancer colorectal. Les durées de suivi totaux (essai et suivi post essai) ont été de : de 17 à 20ans pour l’essai TPT, 21-27 ans UK TIA, 18-23 ans SALT, 22-23 in BDAT

Les résultats :

Au total, 14033 patients ont répondus aux critères, avec un suivi médian de 6 ans sous traitement par aspirine, suivi post thérapeutique de 18 ans Les durées de suivies ont été prolongées de 17–20 ans dans TPT, 21–27 ans dans UK-TIA, 18–23 ans dans SALT, et 22–23 ans dans BDAT.

-Effets sur la mortalité :
Sur les trois essais exploitables pour cette donnée, les nombre de cas mortel était similaire. Le nombre de cas mortels a toujours été inférieur dans le groupe traité : 112 déces/203 cancer dans le groupe aspirine ( 8282 patients au total ) versus 111 décès pour 171 cas de cancer groupe placébo ( 5751 patients controles) Réduction à 20 ans de la mortalité de 40-50 %, et de 30 % du risque de cancer colorectal en sachant que le risque absolu de cancer colique est de 4 % en 20 ans
-Effet sur l’incidence du cancer colorectal :
Dans quatre essais aspirine versus contrôle, 391 des 14033 patients ont eu un cancer colorectal durant les 18 ans de suivis. La prise d’aspirine réduit le risque de cancer du colon à 20 ans HR 0.76 p 0.02 mais pas le risque de cancer du rectum.
-Effet de la durée de traitement :
La durée moyenne a été de six ans. En tout état de cause, le bénéficie augmente de façon prévisible avec la durée du traitement, comme par exemple la réduction du cancer du colon proximal à prés 5 ans de 70 % et aussi du cancer du rectum.
-effet sur la localisation tumorale :
Là où les données étaient exploitables, l’aspirine réduit les risques de cancer du colon proximal mais pas distal. Une analyse plus précise montre un effet préventif supérieur sur les cancers colique proximaux (colon ascendant), médium pour les cancers du colon distal et nul pour les cancers du rectum.
-effet de la dose d’aspirine
Il n’y pas d’augmentation du bénéfice à des doses supérieurs à 75 mg par jour, avec une réduction du risque de cancer mortel de 1.75 % après 5 ans de traitement à 75-300 mg par jour. Le risque de cancer mortel était plus grand à 30 mg contre 283 mg/ jour dans l’étude Dutch TIA. Il n’y a pas de différence entre les dosages d’aspirine et l’incidence de la mortalité par cancer Il n’y pas d’effets d’hétérogénéité retrouvé dans le traitement statistique des données entre distribution de l’aspirine et effets sur le cancer colorectal La réduction de l’incidence du cancer colorectal a été plus grande que celle de l’adénome (17 %) mais avec un effet préventif plus grand des adénomes « évolués »

Discussion :

Nous savions qu’une forte dose d’aspirine entraine une réduction d’environ 30 % du risque par après 5 ans de traitement.

1-d’abord, nous montrons qu’une dose faible 75-300 mg est aussi efficace que 500 mg.

2-nous avons la puissance statistique de prouver que l’effet de l’aspirine est très fiable, notamment la preuve d’une réelle diminution de la mortalité

Comme prévu, la réduction du risque de cancer colorectal du groupe aspirine versus placebo augmente avec la durée du traitement. Il n’a pas été mis en évidence d’effets de diagnostic plus précoce de cancer dans le groupe traité pendant l’essai.

Les résultats montrent qu’une dose de 75-300 mg est aussi efficace.

L’analyse statistique montre que l’effet de l’aspirine est fiable pour montrer une réduction de l’incidence et de la mortalité

3-nous montrons que la diminution de la mortalité par cancer colo rectale est supérieure à la réduction de l’incidence.

4-l’étude TIA montre qu’une dose très faible à 30 mg n’est pas efficace

Enfin la réduction touche plus les cancers proximaux que les tumeurs distales ou rectales

Limite :

1-il est possible que les patients sous aspirine ont eu plus d’explorations pour anémie, hémorragies, constipation donc avec un dg plus précoce de cancer ou adenome.Mais il n’y pas de preuve de dépistage plus précoce de cancer et cela n’explique pas les différences entre cancers proximaux et distaux.

2-sur l’étude TIA, le nombre de cancer était faible.

3-nous avons pu surestimer la période de latence de l’effet de l’aspirine, en raison de l’exclusion des patients suspect de cancer colorectal

4-nos résultats ne peuvent se généraliser à une épisodique de l’aspirine.

Les résultats l’étude comparée aux études précédentes confirme avec plus de certitudes les connaissances établies.

D’autre part, notre étude démontre une différence significative de l’effet de l’aspirine sur les entre les différents segments du colon .Ces différences pourraient s’explique par des fonctions différentes des différents colons et leurs origine embryologique. Par exemple, l’expression du gène CoX2 est plus grande dans les tumeurs distales coliques

Un projet d’étude sur les effets préventifs secondaire de l’aspirine sur les polyposes coliques pourrait être intéressant

L’effet supérieur sur la mortalité par cancer pourrait s’expliquer par l’effet préventif sur les adénomes

La réduction absolue du risque de cancer colique de 1.5 % après 5 ans de prise d’aspirine a une importance clinique. notamment pour les patients vasculaires ayant une indication à la prendre.

A l’inverse, Il faut toujours mettre en balance le bénéfice et le risque pour chaque patient, avec notamment les risques digestifs et hémorragiques de l’aspirine

Commentaire

Tout d'abord, il faut saluer la pertinence du sujet ainsi que la subtilité méthodologique des auteurs qui a permis cette méta analyse à très long terme.

Il est difficile de remettre en cause la méthodologie, très complexe, qui nécessite des connaissances approfondies en statistiques médicales.

Si nous supposons qu'il n'y pas de biais méthodologique, les résultats sont révolutionnaires :

Les résultats de cette étude ne sont pas encore suffisants :

L'article en lui même est exemplaire au plan de la rédaction scientifique : plan, présentation des résultats, discussion, avec notamment les perspectives de théoriesation à partir des éléments de biologie cellulaire.

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