DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Deuil et maladie : place du médecin généraliste
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
A partir de trois cas cliniques de maladie grave ou de décès, l’auteur fait un essai de théorisation sur le deuil pathologique, ses mécanismes, son repérage par le médecin généraliste afin de prise en charge précoce.
Définitions du deuil
Le déroulement habituel du deuil
la notion de deuil « normal » : définit par la perte d’objet, au sens psychanalytique du terme, c´est-à-dire ici la perte d’un proche. Rappelons le caractère définitif de la mort, au sens scientifique, et sur la spécificité humaine à réaliser le caractère définitif contrairement à tous les autres animaux excepté peut être les éléphants
la notion de deuil « normal » : définit par la perte d’objet, au sens psychanalytique du terme, c´est-à-dire ici la perte d’un proche. Rappelons le caractère définitif de la mort, au sens scientifique, et sur la spécificité humaine à réaliser le caractère définitif contrairement à tous les autres animaux excepté peut être les éléphants
Le deuil normal est définit par une évolution psychique autour de la perte, en plusieurs phases :
-Phase d’impact : sidération, déni défensif. Quelques heures à quelques jours.
-la phase d’état : dépression réactionnelle, environ six mois. Cette dépression est normale. Il est nécessaire de l’expliquer au patient, savoir l’accepter en tant que soignant, afin que le patient l’accepte, et ne nécessite pas d’autre traitement qu’un accompagnement.
-une phase de récupération, avec l’acceptation de la perte et une adaptation psychique, le retour aux investissements antérieurs.
Le deuil ´pathologique´ :
Pas de définition consensuel : absence de phase de récupération au delà de six mois après le décès, sans que cette durée soit très précise et intensité de la phase dépressive.
Le deuil traumatique est caractérisé par l’impact traumatique du décès, avec un stress post traumatique intense : perte du sentiment de sécurité, de confiance, de contrôle).
L’échelle de deuil traumatique, traduite de l’anglais : « traumatic grief inventory » est une échelle en 19 questions, permet un diagnostic plus précis lorsque le total des réponses dépasse 25 après le sixième mois.
Approche psychosomatique de la genèse de la maladie grave après le deuil
L’approche psychanalytique
Représentée par les théories de Marty et ses successeurs, la psychosomatique a étudié les processus psychiques les désorganisations psychiques.
Elle repose sur l’économie psychique .Lorsqu’une excitation interne, en l’occurrence un traumatisme tel un deuil, dépasse les seuils « habituels », elle peut s’écouler soit au moment d’une activité mentale, d’une activité sensori motrice .
On distingue ainsi :
-les activités réfléchies
-les décharges rapides type sexuelle, acting, marche, faire une colère, fumer
-une activité physique intense
-une sublimation (artistique, religieuse)
-une activité mécanique « automatique » sans élaboration
-des mécanismes d’évitements : déménagements par exemple, pathologiques par leur inadaptation à la situation réelle
La somatisation est, en fonction des théories des psychosomaticiens, un échec des mécanismes ci-dessus. L’afflux d’énergie psychique, représenté par l’excitation, entrainerait une somatisation. La notion quantitative est importante, même si personne ne peut mesurer l’impact psychique de la perte.
Les conséquences somatiques sont à deux échelles :
-de type de maladie régressive :
Mécanisme fixation régression
Maladies à crises : asthme, eczéma, rachialgies, colites .Elles sont des lieux fonctionnels de vulnérabilité, mais aussi une défense, d’où leur utilité psychique.
Pour le médecin, le repérage de cette « somatisation » particulièrement chronique est important, afin de ne pas s’acharner à en venir à bout, dans le respect du mécanisme de défense.
Le retour à l’équilibre, permis par l’élaboration psychique, est la solution à cette crise qui passe par le corps et la maladie.
-des maladies graves :
Elle obéit à une séquence :
-deuil vécu comme particulièrement sévère
-excitation intense, notamment en raison d’une répétition, de cicatrices de traumatismes psychiques non cicatrisés réactivé
-impossibilité de fonctionnement mental (il est dépassé, notion quantitative)
-indisponibilité de l’expression par le comportement
-absence de possibilité de régression (maladie mineure)
-dépression essentielle, selon Marty (dépression sévère, intense, avec désorganisation psychique)
-arrivée de la maladie grave.
Approches non psychanalytiques :
-Profils comportemental de Friedman et Rosenman : type A
Type B Type C
-Alexithymie de Sifnéos : schéma neurobiologique
-modèles organiques : relation entre systemes imminutaire, nerveux et pyschiques
Les fonctions du médecin généralistes :
Le médecin généraliste peut repérer, aider directement et orienter le patient endeuillé afin d’espérer éviter les conséquences graves.
Une des difficultés est le propre vécus du médecin face à la notion de deuil d’une part, et de ses relations éventuelles avec le défunt et /ou le patient endeuillé.
Cette situation fait que le MG est particulièrement bien placé pour le repérage.
Le profil psychologique du patient endeuillé ou deuxième de cordée :
-névrose mal mentalisée (fragilité psychique)
-angoisse diffuse
-régression des pensées avec incapacité de verbalisation
-deuils ancien non élaborés
-états dépressifs fréquents
-pensée opératoire (faible élaboration psychique)
-« moi idéal » : idéal de la toute puissance narcissique de type infantile
Les signes d’alertes :
-liens fusionnels avec le défunt
-faibles expressivité, discordante avec le lien
Déni du chagrin
Idéalisation, sans aucune critique
Pauvreté des liens sociaux et amicaux (étayage)
-absence de maladies régressives
-pathologie sous jacente sévère en rémission ou facteurs de risques connus
Des propositions pratiques :
-proposer un lieu de parole ++++
-encourager l’expression des sentiments (sortir de l’isolement psychique)
-prendre le temps de parler de l’autre, afin de le « dés idéalisé »
-repérer un lien mortifère possible, en séparant les deux histoires qui se sont de fait séparés.
-proposer des rendez vous réguliers, espace de parole et de travail autour du deuil.
-proposer le questionnaire au sixième mois
-garder une vigilance clinique par rapport aux somatisations
-trouver un tiers de confiance.
Conclusions :
L’orientation éventuelle vers un psychiatre et /ou un psychologue est souvent utile, au terme d’un travail de repérage par le médecin averti préalable nécessaire à la prise de conscience du patient et à son évolution.
Commentaire
Un article sur un sujet original, rarement abordé et au combien présent en médecine.Il s´agit d´un article de synthèse , dont les sujets sont le deuil, mais aussi le traumatisme psychique et leurs relations avec avec le déclenchement de maladies somatiques.
Il rejoint une notion très intuitive, celle de l´endeuillé qui tombe malade.Et s´il n´est pas possible d´en apporter des preuves scientifiques au sens biomédicales , les références de l´auteur sont suffisamment reconnues pour permettre un moins des pistes de réflexions afin d´aider nos patients.
- auteur du résumé:Dan Baruch (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:04/12/2010
- date de validation:04/12/2010
- Mots cles:
- deuil
- psychosomatique
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