DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Dépistage du cancer de la prostate, la controverse ne veut pas mourir.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Le dépistage du cancer de la prostate et les décisions thérapeutiques initiales restent un sujet à polémique. Il n’existe actuellement aucun argument scientifique fort en faveur du dépistage. Les premières données des essais randomisés Européen et Américain ne permettent pas de clore le débat. Enfin, le choc émotionnel de la découverte et annonce d’un cancer nuit à la relation de partage des décisions thérapeutiques pouvant altérer la qualité de vie.
p>Dépistage : pas de réponses « nouvelles » :
Les essais randomisés Européen et Américain n’apportent pas de données suffisantes pour la décision d’un dépistage systématique. Les agences et associations d’urologie, continuent de recommander le dépistage. Quels sont les résultats ?
L’essai Européen ERSPC :
Un suivi sur 9 ans de 182 160 hommes âgés de 50 à 74 ans dans 7 pays avec un groupe dépistage vs groupe témoin. Au final pas de différence significative en termes de mortalité par cancer ou mortalité globale. ¾ de faux positif à la biopsie. Un risque de diagnostic par excès évalué à 50%.
Baisse de 20% de la mortalité dans un sous groupe de 55 à 69 ans mais qui en chiffre absolu représente 0,71 décès évités / 1000 hommes dépistés.
L’essai Américain PLCO :
Un suivi jusqu’à 10 ans de 76 693 hommes âgés de 55 à 74 ans dans 10 centres, groupe dépistage vs groupe témoin. Pas de différence significative en termes de mortalité par cancer de la prostate. Les raisons mis en avant : seuil de PSA trop élevé, dépistage trop intense dans le groupe contrôle, trop fréquent avant entrée dans l’étude…
Le P.S.A est-il un bon test de dépistage ?
Une étude de cohorte cas/contrôle suédoise de 540 cas incidents de cancer de la prostate appariés à 1034 cas contrôles met en avant la difficulté de fixer une valeur seuil de positivité pour le PSA et la nécessité de développer d’autres bio-marqueurs.
Quels est « le prix à payer » pour le dépister ?
Il existe des incertitudes sur le risque de diagnostic par excès, notamment avec les investigations et les effets adverses qu’il peut engendrer , l’absence de marqueurs pronostiques après un dépistage « positif » et donc sur la conduite à tenir.
Cancer décelé : prostatectomie ou surveillance ?
Des études scandinaves avant l’ère PSA retrouvaient une longue survie des cancers de la prostate localisés non opérés. Ces résultats ont été confirmés par une étude américaine récente. Deux raisons évoquées pour expliquer la baisse de la mortalité : l’allongement de la phase symptomatique par le dépistage et les progrès thérapeutiques.
Dans un essai randomisé, le bénéfice de la chirurgie sur la survenue de métastases et la mortalité n’apparaissent qu’au bout de 10 ans (Cancer sans extension extra capsulaire), incertain après 65 ans.
Le cancer aurait-il évolué ?
La pratique d’autopsie (USA) a permis de montrer des cancers latents, n’ayant jamais fait parler d’eux (50%/50ans, 75%/85ans). Avec l’arrivée du PSA, l’incidence du cancer de la prostate à explosé sans réelle diminution de la mortalité en parallèle. Ceci soulève la question du sur diagnostic lié au PSA (estimé à 50%).
Les effets indésirables du dépistage ne dépassent-ils pas le bénéfice ?
Les effets secondaires du dépistage maintenant bien connus (biopsie, anxiété, troubles sexuels, incontinence urinaire, allongement artificiel de la durée de la maladie) doivent être pris en compte dans la balance bénéfice/risque notamment pour les 50% de cancer sur diagnostiqués.
Sur quels critères peut se fonder la décision ?
Il faut prendre en compte l’âge du patient et savoir estimer son espérance de vie afin de juger de l’opportunité d’un dépistage et son bénéfice sur sa durée de vie.
L’intérêt du PSA comme test de dépistage et marqueur pronostic est actuellement remis en cause.
Le score de Gleason peut être une aide à la décision entre une sanction chirurgicale ou une surveillance simple selon le degré de différenciation du cancer.
Partager la décision de dépister, mais comment ?
Face à une forte demande du public, un test de dépistage imparfait, des effets secondaires non négligeables, le médecin doit savoir évaluer la demande du patient et discuter avec lui des avantages et inconvénients d’un tel choix.
Des représentations sous-jacentes des patients
Dans l’inconscient collectif le cancer est synonyme de mort, et toute forme asymptomatique doit être retirée. Cette perception très affective ne permet pas la remise en cause du dépistage et de ses effets négatifs.
La décision de dépister est-elle partagée ?
Dans une étude américaine de 3 010 patients de plus de 40 ans, 375 hommes ont été interrogés sur leurs connaissances à propos de la mortalité du cancer de la prostate, son incidence vie entière et la rentabilité du dosage PSA. 70% en avaient parlé du dépistage avec leurs et pourtant sur 58% des patients interrogés et informés sur le dépistage, 47,8% ne répondaient pas correctement aux 3 questions.Le conseil du professionnel était souvent la seule information préalable au dépistage.
Comment arriver à une décision partagée ? Comment arriver à une décision partagée ? Comment arriver à une décision partagée ?
La décision partagée nécessite de la part du médecin une présentation objective des avantages et inconvénients du dépistage, tout en restant neutre. Il peut s’appuyer sur les données chiffrées des études en complément au dialogue et à l’écoute du patient. La formulation de l’explication est un temps capital de l’entretien notamment quand il s’agit d’évoquer la surveillance active comme première alternative thérapeutique.
Cancer diagnostiqué : sur quoi fonder la décision thérapeutique initiale ?
Avec l’entrée dans l’ère PSA, l’incidence du cancer de la prostate a considérablement augmenté. (33/100 000 en 1985 à 121/100 000 en 2005). 90% seraient diagnostiqués au stade localisé. Quelles données permettent de fonder la décision thérapeutique initiale sur le bénéfice et les risques intrinsèques au traitement envisagé ?
Bénéfices comparés
Peu d’essais ont comparé les différentes options thérapeutiques.
Un essai de 2008 sur 695 patients suivi à 12 ans retrouve un bénéfice de la prostatectomie chez l’homme de moins de 65 ans sur le décès par cancer de la prostate ou sur l’apparition de métastases, mais sans diminution de la mortalité globale et au prix troubles sexuels et urinaires importants. (Cancer localisé)
Un seul ECR (106 patients, 1982) note moins de rechute à 5 ans après prostatectomie qu’après radiothérapie. Les essais plus récents comparent les doses ou durée d’irradiation et ne montrent pas de différences spécifiques. La morbidité urinaire, sexuelle et rectale est proportionnelle à l’irradiation. La curiethérapie n’a jamais été évaluée.
Pas de réduction de la mortalité à 5 ans, mais une surmortalité par rapport à la surveillance.
Cryothérapie, prostatectomie laparoscopique ou assistée par robotique, ultrasons..., n’ont jamais été évalués par les ECR.
Risque des différents traitements
Il n’existe pas de comparaison. L’AHRQ évalue à 5 ans ces risques selon les données Medicare : incontinence urinaire complète (14% après chirurgie/5% après radiothérapie), troubles intestinaux (impériosités 18% vs 33%), troubles de l’érection chez environ 75% des hommes peu importe le traitement. Cependant 8 études de qualité de vie menées chez des hommes de 70 ans estiment à moins de 5 % l’insatisfaction quant au choix et résultats de la méthode.
Des indicateurs pronostiques peuvent-ils aider ?
Il n’y a pas actuellement de bons indicateurs pronostiques comme le montre les résultats des ECR. Ni le taux de PSA, le volume de la tumeur ou le score de Gleason ne permettent de donner un pronostique évolutif. A noter simplement que le franchissement capsulaire semble actuellement être associé à une évolution défavorable.
Partager la décision de traité, mais comment ?
La stratégie thérapeutique optimale du cancer de la prostate localisé n’est pas encore établie. Le médecin traitant pourrait apporter une aide au choix dans la décision finale du patient.
Comment est la prise de décision initiale ?
L’analyse du registre de données SEER des patients Medicare à retrouvé pour 90 000 hommes ayant un cancer localisé diagnostiqué à l’âge de 65 ans ou plus, que le choix thérapeutique initial était intimement lié au spécialiste consulté. Un patient sur 5 ou 6 seulement à consulté un généraliste. L’absence de supériorité d’une thérapeutique par rapport à l’autre devrait conduire à une information complète avant toute décision. Le médecin traitant pourrait jouer un rôle d’informateur objectif permettant au patient un choix dicté par ses préférences plutôt que celle du spécialiste.
Comment aider un choix réellement éclairé ?
Sans rentrer en conflit avec les spécialistes, le médecin de famille peut clarifier le choix en encourageant le patient à tenir compte de ses valeurs personnelles, en vérifiant la pertinence des informations dont il dispose notamment sur les effets secondaires.
Conclusions :
Les données de la littérature ne plaident pas en faveur du dépistage systématique du cancer de la prostate. Pour les cancers localisés, la balance bénéfice risque semble actuellement en faveur de la surveillance. Aidé des données chiffrés de la littérature, le médecin traitant à un rôle d’informateur et participe à la décision partagée. (Dépistage et traitement)
Commentaire
- Synthèse de la littérature sur le sujet
- Apporte des données chiffrées pour argumenter face aux patients
- Dépistage systématique plus que jamais remis en cause
- Place la surveillance simple comme choix dans la « décision thérapeutique initiale »
- Aide le médecin traitant à trouver sa place dans ce type de consultation
- Reste à voir en pratique face aux réactions des patients
- auteur du résumé:Vincent Pasquet (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:09/10/2010
- date de validation:09/10/2010
- Mots cles:
- cancer de la prostate
- dépistage
- psa
- bénéfice/risque
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