DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
digoxine: si elle est indispensable, attention aux interactions!
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction :
La digoxine, médicament à demi vie longue et d’élimination rénale, est utilisée dans l’insuffisance cardiaque ou dans le ralentissement des tachycardies. Ses principaux effets indésirables, favorisés par une accumulation de la digoxine, sont :
- cardiaques : bradycardie (apparition précoce), TDR (torsades de pointes), TDC, aggravation d’une insuffisance cardiaque ;
- digestifs (premiers signes d’une surdose) : nausées, vomissements, diarrhées, anorexie, douleurs abdominales ;
- neuropsychiques : asthénie, céphalées, vertiges, confusion, hallucinations, convulsions, troubles de la vision des couleurs.
Sa concentration plasmatique thérapeutique est de 0,5 à 2 ng/ml. Chez les insuffisants cardiaques, elle serait plutôt de l’ordre de 0,5 à 0,8 ng/ml. De nombreux médicaments potentialisent les effets indésirables ou diminuent son efficacité.
Médicaments néphrotoxiques :
- L’association à des médicaments néphrotoxiques entraîne un risque de d’altération de la fonction rénale et donc une accumulation de la digoxine et un surdosage : penser aux AINS, IEC, sartans, aliskirène.
- Quelques mesures de prévention simples peuvent être appliquer : assurer une bonne hydratation, surveiller la fonction rénale et ajuster la posologie de la digoxine en fonction de la clairance de la créatinine.
Médicaments augmentant la digoxinémie (sans altération rénale) :
Les macrolides ont montré par de nombreuses observations et plusieurs études qu’ils augmentaient la digoxinémie (augmentation moyenne de 70% avec la clarithromycine retrouvé dans 2 études pharmacocinétiques, augmentation de 2 à 4 fois avec la télithromycine, josamycine, azithromycine, erythromicyne, roxithromycine).
Il en est probablement de même pour les cyclines et le triméthoprime (sans précision).
La cordarone a aussi été reconnu comme augmentant la digoxinémie (sans compter l’addiction des effets cardiaques) avec des chiffres variables (augmentation de 70%, concentrations multipliées par 3 ou 4 avec parfois peu ou pas de modification).
Le verapamil et le diltiazem sont aussi responsables d’augmentation de la digoxinémie (avec d’autres inhibiteurs calciques probablement, sans précision), ainsi que des anti arythmiques de classe I.
Le même phénomène a été observé avec des antifongiques azolés : itraconazole et posaconazole.
Quelques données semblent incriminer aussi les ISRS : quelques observations semblent en faveur d’une augmentation de la digoxinémie avec les ISRS et une étude cas témoin canadienne (patient de plus de 66 ans) a retrouvé 3 fois plus de patient en surdosage chez ceux qui prenaient un ISRS (paroxétine, fluoxétine, sertraline, fluvoxamine) que chez les témoins mais les patients hospitalisés étaient plus souvent en insuffisance rénale.
Pour finir : (sans précision)
- hydrochloroquine, chloroquine, quinine,
- omeprazole,
- ritonavir,
- alprazolam, diazepam,
- atorvastatine, sitagliptine
Médicaments potentialisant les effets cardiaques de la digoxine :
attention le dosage de la digoxinémie n’est pas alors un signe d’alerte suffisant puisque pas de surdose
- Médicament pouvant potentialiser le risque de torsade de pointe de la digoxine :
- Par hypokaliémie :
- diurétiques non épargneurs de potassium,
- corticoïdes,laxatifs stimulants
- Par allongement du QT :
- neuroleptiques,
- antifongiques azolés
- Par addition des effets bradycardisants :
- anti arythmiques ,
- beta bloquant,
- antihypertenseurs centraux,
- anticholinestérasiques.
- Médicament pouvant potentialiser le risque d’autre TDR :
- médicaments hypercalcémiants (thiazidiques, vitamine D),
- antithyroïdiens.
- Médicament pouvant potentialiser les risques de TDC :
- anti arythmiques,
- beta bloquant,
- antihypertenseur centraux,
- anticholinestérasiques,
- antidépresseurs imipraminiques
Médicaments diminuant la digoxinémie :
- L’acarbose a été reconnu comme diminuant la concentration de digoxine (une étude pharmacocinétique retrouve une diminution de 30 à 40%).
- Les inducteurs enzymatiques comme la rifampicine, le millepertuis diminuent la digoxinémie.
- Le sucralfate, étudié chez un petit nombre de patient, aurait montré la même chose, ainsi que les antiacides, la colestyramine, divers cytotoxiques.
- Attention si les doses ont été augmentées à l’introduction d’un de ces médicaments, il ne faut pas oublier de les diminuer à l’arrêt du médicament !
Pour conclure :
Bien connaître les signes cliniques pour pouvoir dépister un surdosage en digoxine, informer le patient et son entourage sur son traitement, réaliser une surveillance biologique de la digoxinémie et de la créatininémie mais aussi clinique et ECG.
Commentaire
A la lecture de cet article, le nombre de médicaments pouvant interagir avec la digoxine est important. Il est dommage que le poids relatif des différentes interactions ne soit pas mentionné.
Il est dommage qu’il ne soit pas précisé, pour certaines interactions (comme les antifongiques imidazolés et les statines) s’il s’agit d’interactions de classe, ou si elles sont spécifiques des médicaments cités. Par exemple : le fluconazole interagit-il avec la digoxine ? La simvastatine interagit-elle ?
Il est certain en tous cas que ce papier nous incite à réévaluer l’indication de la digoxine notamment chez les patients âgés, chaque fois qu’elle est prescrite. On peut retenir deux messages forts particulièrement pertinents en médecine générale : les interactions avec les macrolides et avec les antidépresseurs.
- auteur du résumé:Pauline Lavilluniere (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:01/04/2010
- date de validation:01/04/2010
- Mots cles:
- digoxine
- interactions médicamenteuses
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