DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

sinusite aiguë de l'adulte: antibiotiques ou non?

Rhinosinusites aiguës de l'adulte: le plus souvent, pas d'antibiothérapie d'emblée. Prescrire 2010;30(317):203-6

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction

Devant une sinusite aigue, la crainte d’une infection bactérienne et de complications peut pousser le généraliste à prescrire une antibiothérapie. Cette attitude est-elle justifiée ?

diagnostic clinique

On parle de sinusite aigüe lorsque les symptômes ont une durée < 4 semaines ,

Ne permet pas de d’orienter vers l’origine de la sinusite (Fièvre, Rhinorrhée, douleur faciale majorée à la pression)

Les seuls signes pouvant orienter vers une origine bactérienne sont la présence d’une infection dentaire homolatérale, des anomalies anatomiques (polypes, déviation de la cloison nasale…)

Signes de gravité :

Examens complémentaires

Imagerie inutile en cas de rhinosinusite simple chez un patient sans facteurs de risque : ne permet pas de confirmer l’origine bactérienne donc ne modifie pas notre attitude thérapeutique.

Antibiothérapie

1) Guérison spontanée en 1 à 2 semaines dans la majorité des cas : 3 méta-analyse et 15 essais montrent que sans antibiothérapie, 60 à 80% des patients sont guéris ou en meilleur état. Ex :méta-analyse datant de 1997 de 11 essais randomisés en double aveugle parmi les 1333 adultes avec rhinosinusite clinique traités par placebo, on observait une guérison dans 57% des cas au bout de 8 à 15 jours

Complications rares mais graves:

Guérison discrètement plus rapide

Efficacité similaire pour 5 jours d’antibiothérapie vs 10 jours pour un même antibiotique: métaanalyse de 2008 avec 12 essais randomisés comparant les différentes durées d’une même antibiothérapie.chez 4400 patients avec sinusite clinique.

Efficacité similaire quel que soit l’antibiotique

Balance bénéfice/risque : effets indésirables des antibiotiques

Conclusion

Devant une rhinosinusite maxillaire modérée de l’adulte sain, l’antibiothérapie – de même que les examens complémentaires- n’est pas justifiée. Mieux vaut commencer par un traitement symptomatique et réévaluer.

L’antibiothérapie est indiquée en cas de terrain immunodéprimé, de symptomatologie marquée, une localisation ethmoidale ou sphenoidale et la présence de signes de complications.

L’antibiothérapie de 1er choix est l’amoxicilline. Un traitement de 5 jours est aussi efficace qu’un traitement de 10.

Commentaire

Cet article a été discuté en groupe de revue de presse et il a suscité de vives discussions. Certains participants trouvaient que la stratégie proposée, d´abstinence d´antibiothérapie dans les sinusites, était discutable, dans la mesure où les méta-analyses étudiées montrent quand même un bénéfice de l´antibiothérapie en termes de taux d´amélioration et de guérison, certes modeste mais significatif. Recommander de ne pas prescrire d´antibiotiques revient à dire au patient: ´je ne vous prescris pas d´antibiotique car il i a deux chances sur trois que vous soyez amélioré dans les quinze jours´. Est-ce une position défendable face à un patient qui a fait la démarche d´aller chez le docteur? Par ailleurs si l´article fait référence aux risques écologiques de la prescription, il ne les argumente pas. Enfin ces méta analyses ne sont pas associées à une évaluation médico économique des deux stratégies (prescription ou non-prescriptions d´antibiotiques).

La conduite à tenir proposée pour les cas où l´antibiothérapie paraît également discutable. En effet ,l’amoxicilline ne couvre ni haemophilus influenzae, ni moraxella catharralis, qui sont les 2 autres germes les plus fréquemment rencontrés. D’ailleurs, selon les dernières recommandations de l’AFSSAPS(2005), l’antibiotique de 1er choix est plutôt l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique. Peut on se permettre de prescrire de l’amoxicilline seule chez un patient immunodéprimé et/ou présentant des signes de complications ?

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