DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

agents anti-angiogéniques: de nouveaux anti cancéreux que le généraliste doit connaître

Oudard S, Médioni J, Ayllon J et al, Surveillance d'un traitement anti-angiogénique. Rev Prat Med Gen 2009; 23:685-7

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Quelques remarques sur ce résumé d'article

Cet article concerne une nouvelle classe de médicaments anti cancéreux, les anti-angiogéniques, qui ont rapidement pris une place essentielle dans le traitement de certains cancers (cancers du colon, du poumon, du rein, hépatocarcinomes, tumeurs de type GIST. Le généraliste est amené à prendre en charge des patients recevant ce type de traitement. Il doit en connaître les effets secondaires et savoir les prendre en charge en évitant, quand c'est possible, leur arrêt. Cinq médicaments sont disponibles dans ce groupe, ils sont regroupés en trois classes distinctes selon leur mode d'action (cf infra). Leurs effets secondaires, globalement homogènes, présentent néanmoins des différences individuelles ou de classe, que nous n'avons pas retenues dans ce résumé d'article. Nous appelons le lecteur à se reporter à l'article original pour les connaître.

Mécanismes d'action, produits

Ces médicaments antiangiogènes ont tous pour mécanisme d'action finale de gêner l'angiogénèse des néovaisseux tumoraux:

Soit par des anticorps monoclonaux bloquant le Vascular Endothelial Groth Factor (VEGF) : bévacizumab
soit par des inhibiteurs des tyrosines kinases, dirigés contre le récepter du VEGF: sunitinib, sorafénib
soit par des inhibiteurs du mammalian Target Of Rapamycin (mTOR): temsirolimus, everolimus

rappel des principaux produits
Molécule	Mécanisme action	Nom commercial	Voie d'administration
bevacizumab	Anti VEGF	AVASTIN	IV, une injection toutes les deux semaines
sunitinib	Anti TK	SUTENT	VO, administration quotidienne quatre semaines sur six
sorafenib	Anti TK	NEXAVAR	VO, administration quotidienne
temsirolimus	inhibiteur mTOR	TORICEL	IV, une injection par semaine
everolimus	inhibiteur mTOR	AFINITOR	VO, administration quotidienne

Principaux effets secondaires, conduites à tenir

Asthénie, hypothyroïdie

L'asthénie est une plainte fréquente sous ce type de produit. Elle doit faire rechercher:

une anémie
une carence en folates ou en vitamine B12 (carences qu'il faudra supplémenter)
une hypothyroïdie,
une dépression

Les anomalies du bilan thyroïdien sont fréquentes et doivent conduire à une substitution par LEVOTHYROX à débuter à 50 mcg par jour (puis adapter). Les contrôles thyroïdiens doivent être fréquents sous traitement anti angiogénique, mais aussi rester fréquents en cas de substitution par LEVOTHYROX.

Hypertension artérielle

L'HTA est un des effets secondaires les plus fréquents. Il faut retenir:

que la prescription d'une automesure tensionnelle chez tous les patients sous traitement anti angiogénique est logique
que le traitement de l'HTA doit être systématique
qu'il faut éviter les inhibiteurs calciques (métabolisés par le cytochrome CYP3A4, qui interfèrent avec certains anti angiogènes
qu'il faut donc préférere les IEC, les ARA2, les diurétiques ou les bêta-bloquants

Allongements de l'espace QT

certains anti angiogènes sont responsables d'allongement de l'espace QT. Il faut donc:

pratiquer un ECG systématique toutes les quatre à six semaines
en cas d'allongement du QT, mettre en place un suivi régulier, pratiquer un bilan électrolytique, prendre un conseil cardiologique, notamment en cas de cardiopathie sous jacente

Autres problèmes cardiovasculaires

Des thromboses artérielles et une insuffisance cardiaque sont possibles. Un bilan cardiologique avec évaluation de la FEVG peut être utile avant traitement.

Toxicité rénale

La plupart du temps elle se limite à une protéinurie asymptomatique. Une protéinurie supérieure à 3 grammes par jour doit faire interrompre le traitement par anti angiogènes, de même que la survenue d'une insuffisance rénale.

Toxicité digestive

Anorexie, agueusie et perte de poids sont fréquents. Un avis diététique peut être utile.

La mucite est fréquente et peut être prévenue par des bains de bouche (400 cc de bicabronate NaCl 1,4%+ Un flacon de mycostatine+ 3 c.à s. de PAROEX)

La diarrhée, fréquente, est facilement contrôlée par les antidiarrhéiques symptomatiques

Des perforations intestinales sont possibles, parfois létales. Y penser +++ en cas de survenue d'un syndrome douloureux abdominal avec subocclusion et vomissements.

Toxicite cutanée

Sécheresse cutanée, rashes, prurit, érythèmes. L'utilisation de crèmes hydratantes et de crèmes à l'urée est recommandée.

Toxicite neurologique

Des paresthésies douloureuses et inalidantes de paumes et des plantes peuvent être observées. Des semelles orthopédiques absorbantes répartissant bien les pressions peuvent être utiles

Des cas d'encéphalopathie postérieurs ont été observées: céphalées intenses, troubles visules, crises convulsives, hypertension intra crânienne. L'arrêt immédiat du traitement est impératif.

Toxicité hématologique

Les atteintes hématologiques sont rares.

Interactions médicamenteuses

Les médicaments suivants sont susceptibles d'interagir avec le CYP3A4, et par suite avec les médicaments anti angiogéniques. Leur administration concommitante est déconseillée:

jus de pamplemousse
Kétoconazole
itraconazole
érythromycine
ritonavir
clarithromycine
rifampicine
carbamazémine
dexaméthasone
phénobarbital
phénytoïne
millepertuis

Commentaire

Les armes anti cancéreuses se sont récemment beaucoup diversifiées, notamment avec les anti-angiogènes, dont les mécanismes d´action n´ont rien à voir avec les chimiothérapies classiques

Par suite les effets secondaires, les interactions sont également totalement différents: nous voici devant une classe médicamenteuse anticancéreuse qui, pour une fois, a peu ou pas de toxicité hématologique...!!

En revanche, les effets, notamment cardiologiques, doivent impérativement être connus du généraliste. Les cancers du poumon, du colon, voire les hépatocarcinomes,sont fortement prévalents chez les personnes au-delà de cinquante ans: celles là mêmes chez qui l´hypertension est naturellement déjà fortement prévalente.

Il est à prévoir que le généraliste aura à gérer les effets secondaires de ces produits, et doit se former à les dépister et à les contrecarrer.